Хорошего человека должно быть много! Но не слишком…

Яшков Юрий Иванович врач-хирург, профессор, д.м.н., руководитель службы «Хирургия ожирения» Центра эндохирургии и литотрипсии (ЦЭЛТ), Президент общества бариатрических хирургов России, Президент Европейской федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений в период 2012-2014

Специалисты Международной Федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO) охарактеризовали болезнь связанную с лишним весом как хроническое, многофакторное, генетически обусловленное, опасное для жизни заболевание, вызванное накоплением жира в организме и приводящее к серьезным медицинским, социальным и экономическим последствиям.

На сегодняшний день самым эффективным способом борьбы с избыточным весом считается хирургический. Сравнительно недавно были открыты новые возможности бариатрической хирургии, выводящие ее далеко за рамки проблемы ожирения. Получены убедительные доказательства высокой эффективности бариатрических операций в лечении сахарного диабета II типа, нарушений липидного обмена и целого комплекса других обменных нарушений, объединенных понятием «метаболический синдром».

Но, как известно, не всякий положительный опыт сразу приживается в России. Об актуальности направления, как в медицинском, так и в стратегическом смысле, и о трудностях, встречающихся на пути продвижения бариатрической хирургии в нашей стране, мы поговорили с ведущим специалистом Службы «Хирургия ожирения» московского Центра эндохирургии и литотрипсии Юрием Ивановичем Яшковым.

– Тема очень перспективная, и сейчас все больше частных и государственных клиник начинают ею интересоваться. Заняться бариатрической хирургией лично я решил в начале 90-х, проработав до этого больше 20 лет в академическом центре (РНЦХ РАМН). Идею подсказали мои коллеги, побывавшие за рубежом и стажировавшиеся там по другим направлениям. За новое дело мы взялись с энтузиазмом, а вскоре освоили и стали на самом высоком уровне проводить все современные по меркам тех лет операции.

На тот момент у нас в стране мало кто работал в этой области. Правда, и сейчас клиник, занимающихся хирургией ожирения и диабета, в России не так уж много. Наберется от силы 4-5 центров, в которых делается больше 100 операций в год. Хотя потребность в этой хирургии огромна! Для сравнения: в Америке в год проводится примерно 300 000 операций, у нас их осуществляется на два порядка меньше.

Рис. 1. Операция в стенах Центра эндохирургии и литотрипсии (г. Москва)

Здоровье тоже стоит денег! 

– Общаясь с докторами из других больниц, я заметил, что практически в любом учреждении, где бариатрическая хирургия только начинает развиваться, в коллективе возникают психологические противоречия и даже конфликты. Не все наши коллеги-врачи понимают идею выполнения довольно непростых операций тем пациентам, которым «попросту надо меньше есть».

«Зачем портить здоровые органы?!» – негодуют некоторые. На их протест отвечаем, что к хирургическому лечению ожирения мы прибегаем лишь в тех случаях, когда никакие другие методы снижения веса не работают на практике, и имеется реальная угроза здоровью и даже жизни пациента. Проблема ожирения затронула очень многих людей, и бедных, и богатых. Они ищут спасения, но не всегда знают, куда обратиться. У нас нет задачи повсеместно и назойливо рекламировать свое направление, как единственно верный способ борьбы с лишним весом, но есть цель – донести информацию до врачей, чтобы помочь тем пациентам, которым другие методы уже не помогают.

Государство должно быть на нашей стороне. Но…

К сожалению, государство пока не финансирует бариатрические операции. Наверное, в России с ее недоразвитой страховой системой в здравоохранении пока «не до жиру» – есть много других сфер приложения средств. Вопреки мировому опыту, у нас ожирение официально не признается жизнеугрожающим заболеванием. Значительно выгоднее считать ожирение косметической проблемой: дескать, люди сами виноваты, что «отъелись», так пусть сами и оплачивают лечение.

Поэтому сейчас «спонсирования» бариатрических операций нет даже в государственных лечебных учреждениях, и они везде делаются на платной основе. Европейским коллегам странно такое слышать. Западные страховые компании давно вычислили, что бариатрическая операция окупается в среднем за 4 года. Подсчитан и ущерб, наносимый ожирением, и особенно, если оно сочетается с сахарным диабетом II типа. А лечение осложнений диабета, если его не удается компенсировать, обходится бюджету куда дороже, чем затраты на своевременно предпринятое эффективное хирургическое лечение. У нас цены на операции не так высоки, как на Западе. Хотя и уровень достатка граждан в среднем не такой большой. И все же стоимость операции существенно ниже каждой из составляющих вот этих автомобильных пробок (задумчиво смотрит в окно на медленно «ползущее» Шоссе Энтузиастов). Люди должны понять, что платить надо не только за машины и коттеджи. Эффективное здравоохранение тоже стоит денег и не малых!

Хирургия избавляет от диабета?! 

– Дело в том, что ожирение – прогрессирующее заболевание, на которое наслаивается целый ряд вторичных негативных проявлений, таких как атеросклероз, артериальная гипертония, дыхательная недостаточность, заболевания суставов, сахарный диабет II типа. От них-то люди и умирают.

Особого внимания в этой череде недугов заслуживает сахарный диабет II типа. Любой специалист-эндокринолог подтвердит, что данное заболевание патогенетически связано с ожирением – согласно статистике, 90 % больных диабетом II типа страдают избыточной массой тела. Это отчасти объясняется образом питания – то, что приводит к ожирению, у наследственно предрасположенных лиц приводит и к диабету.

Бариатрическая хирургия воздействует на целый ряд причинных механизмов развития диабета II типа. В результате некоторых видов операции, например, билиопанкреатического шунтирования, компенсация сахарного диабета II типа наступает почти в 100% случаев, и пациенты получают возможность отказаться от пожизненного приема сахароснижающих препаратов, в том числе и инсулина. Правда, при этом придется перейти на некоторое количество витаминно-минеральных добавок. К слову, во многих странах мира, в том числе в США, бариатрические операции (и в первую очередь шунтирующие) включены в национальные стандарты лечения сахарного диабета II типа.

Многим, наверное, удивительно такое слышать. Принято считать, что при диабете людей спасают таблетки и инъекции. Действительно, в прошлом веке были открыты инкретины – гормоны, вырабатывающиеся в кишечнике и влияющие на синтез инсулина и его действие в организме человека. На основе инкретинов разработаны очень эффективные противодиабетические препараты. Уже доказано, что хирургическая операция включает в работу собственные инкретины пациента и одновременно влияет на процессы усвоения жирных кислот в организме, а следовательно и на основу развития диабета II типа – инсулинорезистентность.

По сравнению с приемом инкретинсодержащих препаратов эффект хирургического лечения более предсказуем.

Эпидемия «Пищевой наркомании»

Конечно, бывают люди, которые однажды твердо решили изменить свой образ жизни и смогли закрепить для себя этот новый стереотип. Но их очень мало (1-2%), и это настоящие герои в смысле силы воли!

Таблица 1. Индекс массы тела: ИМТ = (Масса, кг)/(Рост, м)²

К сожалению, большинство пациентов с избыточным весом не может решить проблему самостоятельно. Особенно это касается лиц, уже достигших степени клинически значимого, т.е. морбидного ожирения. Бесполезно призывать их увеличивать физическую активность и снижать калорийность рациона, ведь здесь имеет место аномальная пищевая зависимость, подобная алкогольной, никотиновой... Это своего рода «пищевая наркомания». Операция на желудке и кишечнике ставит пациентов в жесткие рамки, когда переедание и избыточное усвоение пищи становится физически невозможным.

Развитие ожирения может быть реализовано только через продукты питания. По-другому люди не набирают вес. Заставить пациента питаться ограниченно – значит пресечь реализующий механизм развития заболевания. В этом случае от потери веса никуда не уйти!

Бариатрические операции направлены на уменьшение объема желудка, а в некоторых случаях и длины участка кишечника, где происходит всасывание пищи. Сейчас в мире большинство операций делается лапароскопическим путем, но самые сложные их виды могут делаться и традиционным открытым доступом. Вне зависимости от способа проведения главным требованием к операции остается надежность, минимум осложнений и достижение результата, на который пациент рассчитывал.

Стоит упомянуть и о безопасности. Мировые стандарты в принципе допускают смертность, тем более если речь идет о хирургии в условиях крайне тяжелого состояния пациента. В бариатрической хирургии допустимый показатель смертности составляет менее 1%, а возможных осложнений – менее 10%. Объективными противопоказаниями к операции могут быть необратимые изменения внутренних органов и выраженные психические нарушения. Мы не всегда можем идти на риск, ведь некоторые люди склонны связывать все негативные явления в дальнейшей жизни именно с операцией, а не с тем, что было до нее.

Операция – путь не для ленивых

Основная цель такой подготовки – добиться частичного снижения веса нехирургическими средствами: кардиолог лечит мочегонными препаратами, диетолог составляет меню, от которого пациент не должен отклоняться. Возможна также временная установка внутрижелудочного баллона (сроком на 3 месяца). Многое зависит от окружения, то есть от родственников, задачей которых является перекрыть доступ агрессивных едоков к холодильнику и, таким образом, превратиться в злейших врагов для тех, кому они пытаются помочь. При необходимости к работе подключается психолог, хотя иногда мозговым штурмом занимается непосредственно сам врач-хирург.

Рис. 2. Схема операции гастрошунтирования

Ошибочно мнение, что при хирургическом лечении трудятся только доктора. Операция – это путь не для ленивых, а для тех, кто по-настоящему хочет изменить свою жизнь и жизненные приоритеты, готов постоянно работать над собой. Причем начинать эту работу надо до операции. Теоретически мы можем помочь при любом ожирении. Но для достижения ожидаемого эффекта нужны практические действия со стороны самого пациента. Человек должен быть прежде всего мотивирован на выживание и дальнейшую нормальную жизнь! Если такой мотивации нет, ничто не поможет.

– Совершенно разные. Соотношение женщин и мужчин примерно 3:1. Такая же картина складывается во всем мире. Если женщин чаще мучит эстетический вопрос, то мужчины приходят скорее от безысходности, когда появляется конкретная угроза жизни: тяжелая дыхательная недостаточность, нарушение в семейной сфере, проблемы с давлением.

Еще одна особая группа пациентов – это дети и подростки. Согласно существующему в Европе законодательству, проводить им операции можно только после прохождения лечения в течение полугода в специализированных учреждениях под постоянным наблюдением. Таких центров в России крайне мало. Сейчас они начинают появляться в Москве, в Питере, но разве этого хватит для всей страны?

Пока в основном приходится ждать, когда подросток достигнет совершеннолетия, и ему можно будет предлагать операцию, но это не лучший способ решения проблемы. Нужно создавать центры по лечению ожирения у детей и подростков. Ведь «эпидемия ожирения» начинается в раннем возрасте; при этом дети и подростки могут иметь те же проблемы, что и взрослые, в том числе и сахарный диабет, и дыхательную недостаточность. Это социально значимая задача здравоохранения, ориентированная на профилактику ожирения в следующем поколении. Смертность среди больных сверхожирением в возрасте от 20 до 30 лет очень высока, а кроме хирургии помочь им нечем. К тому же у подростков сильнее выражены психологические комплексы. Они ощущают дискриминацию в школах, неуютно чувствуют себя среди сверстников, самоизолируются, лишаются социальных контактов. Порой доходит и до суицидальных попыток. Среди подростков, которых мы оперировали, примерно каждый второй уже пытался сводить счеты с жизнью. Родители приходили со словами: «Пожалуйста, спасите ребенка!».

Проводимые нами операции позволяют убрать несколько десятков килограмм, а иногда даже 100-120 кг. Представьте, насколько существенны такие перемены! Люди и внешне молодеют и по характеру часто становятся другими. Конечно, потеря веса происходит не за один день, а способна растянуться на годы (при сверхожирении этот период может составлять 5-6 лет). После потери массы тела остаются проблемные зоны, чаще всего складки на животе. Но их устранение при помощи коррегирующих операций – это уже из разряда приятных хлопот, совершенствование в эстетическом плане после того, как угроза для жизни снята.

– Это может быть не простой процесс. Есть такая формулировка: если раньше человек жил для того, чтобы есть, то теперь он ест для того, чтобы жить. Сложно сразу отказаться от прежних привычек, у некоторых пациентов присутствует так называемый «синдром отмены» в виде нервных срывов, депрессии. У кого-то происходит смена вида зависимости. Дай Бог, чтобы это была работа, то есть «трудоголизм», а не алкоголь, семечки, игры, наркотики – такое тоже случается...

В новом теле – по новым правилам

После операции пациент должен контролировать свое состояние, ни в коем случае не переполнять ограниченный в объеме желудок, принимать прописанные ему витаминно-минеральные добавки. Мы всегда призываем к дисциплине, напоминаем, например, что игнорируя прием препаратов кальция, можно получить уже другую проблему – остеопороз.

Важный момент: за людьми, перенесшими бариатрические операции, необходимо пожизненное наблюдение. Кто к этому не готов – не готов и к хирургическому лечению. В любом «правильном» бариатрическом центре ведется база, содержащая всю необходимую информацию о каждом пациенте: его индивидуальные показатели, медицинские данные, результаты контрольных наблюдений, динамику снижения веса и пр. Если человек не обращается на контроль сам, мы ему напоминаем.

– Часто пациентов, снизивших вес, не узнают даже их близкие. По той же причине с ними не здороваются знакомые, их не узнают по старым паспортам, например, в аэропортах. Окружающие начинают думать, что они похудели, потому что тяжело больны. Ведь далеко не все пациенты афишируют свои операции – слишком много ненужных разговоров вокруг.

Случается и такая парадоксальная вещь: приходит к нам оперироваться тяжелый больной, реальный инвалид, а уже после достижения хорошего результата лечения просит перевести его на группу инвалидности, чтобы пользоваться какими-то льготами. И ведь формально он имеет на это право, поскольку была сделана резекция желудка. Получается, что нам приписывают сомнительную заслугу – сделали из человека инвалида, тогда как на самом деле все с точностью наоборот!

И прибыль растет, и пациенты довольны!

Любой руководитель должен думать о развитии клиники и обучении персонала. Мне повезло: такого человека, поддерживающего передовой уровень учреждения и энтузиазм у коллектива, я нашел в лице Александра Семеновича Бронштейна. Он и сам много где бывает, а также командирует подопечных с целью освоения новых методик и их дальнейшего внедрения в практику нашего центра. От этого и прибыль увеличивается, и пациенты остаются довольны, а их поток не иссякает. Спрос на работу бариатрических хирургов стабильно возрастающий, в очередь записываются за несколько месяцев. Да и мы не сидим сложа руки, через СМИ постоянно рассказываем о своей работе и развиваемой теме. Сколько людей, страдающих ожирением и сахарным диабетом II типа, даже не подозревает, что есть такая спасительная хирургия. До сих пор только 10-15% потенциальных пациентов, да и (чего греха таить) наших коллег-врачей знают о подобных методах. Большинство людей, если и слышали что-то о хирургии ожирения, продолжают путать ее с липосакцией и «срезанием лишнего жира».

– Когда отработаны оперативные методики, есть свои положительные результаты, свой опыт, бариатрическую хирургию можно применять в любом учреждении, имеющем соответствующее оснащение. Но не каждая клиника подойдет для проведения операций у тучных пациентов. Нужны особые операционные столы с грузоподъемностью до 300 кг, соответствующие кровати, весовое оборудование, диагностическая аппаратура, рассчитанная на тяжеловесов. В Москве, например, есть буквально единичные компьютерные томографы, в которые можно положить такого большого пациента. С рентген-кабинетом похожая ситуация: разместить перед экраном обычного или тучного человека – не одно и то же. Нужен комплексный подход, то есть объединение усилий разных специалистов в борьбе с недугом. Требуется соответствующая подготовка хирургов, эндокринологов, терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов и анестезиологов; подразумевается и специальное оснащение реанимационного отделения. Маленькие частные кабинеты, где основной акцент делается на амбулаторный прием и некоторые вспомогательные процедуры, не годятся для серьезного лечения ожирения. Ведь речь идет о многопрофильной клинике, притом хирургической! Плюс необходима экстренная, круглосуточная работа лабораторий, диагностических служб. И чтобы все это было сосредоточено в одном месте.

Если Вы обратили внимание, на нашем сайте и на бланках клиники есть штампик – «Сenter of Excellence» (Европейский центр высокого качества). Такое признание дорогого стоит, но его не купишь и не достанешь по блату. Это результат каждодневного многолетнего труда. Пока всего 22 центра Старого Света могут похвастаться такой оценкой со стороны экспертов Европейского аккредитационного комитета. А значит она, что у нас есть все необходимое для проведения бариатрических операций на самом высоком уровне.

Как расшевелить консерваторов?

Европейская организация, помимо всего прочего, занимается проведением крупнейших международных съездов. Следующий пройдет в Москве в 2016 году. Взять на себя подобную инициативу почетно и ответственно. В нашей стране событие такого масштаба вообще происходит впервые. Запланирован приезд большого количества приглашенных специалистов с разных континентов и из разных регионов нашей страны. Проведение съезда в Москве является сильным стимулом к развитию бариатрической хирургии в России, а также в странах бывшего Советского Союза – мы ведь не только для себя все это делаем.

– На сегодняшний день пока нет отдельной специальности «бариатрическая и метаболическая хирургия». Нет такой специальной темы в медицинских ВУЗах и в системе последипломного образования врачей.

Переломный момент: в ожидании «взрыва»

Хирургам, желающим осваивать это направление, приходится искать места, где можно поучиться. На сегодняшний день для того, чтобы быть на острие проблемы, надо читать зарубежную литературу, постоянно бывать на конференциях с участием международных специалистов. Но не все российские врачи знают английский язык и имеют возможность часто ездить в дальние командировки. Общество бариатрических хирургов России ежегодно организует семинары в Москве. Это происходит в одно и то же время – как правило в первой половине октября. На протяжении недельного образовательного курса у участников появляется возможность понаблюдать за ходом операций по средствам on-line трансляций, получать самую свежую информацию о развитии направления.

Но даже при большом спросе на бариатрические операции пока не так много медицинских работников желают учиться. Это всего лишь 15-20 человек в год. А возвращаясь в свои клиники и начиная применять полученные знания на практике, они зачастую подвергаются прессингу со стороны руководителей-консерваторов и даже своих коллег. Многим приходилось даже менять место работы. К счастью, сейчас продвинутых руководителей становится все больше и больше. Особенно в частных клиниках. Они интересуются тем, что происходит в мире, у них есть мотивация, нацеленность на развитие. Сейчас наступает такой период, когда наша специальность постепенно становится все более востребованной. Мы ожидаем некоего «взрыва» уже в ближайшее время.

Большие надежды мы возлагаем на 2016 год – на съезд в Москве. Событие знаковое, способное привлечь внимание. Там соберутся ведущие зарубежные эксперты, будут организованы трансляции, круглые столы, семинары. Люди смогут получить информацию из «первых рук», зарядится энтузиазмом, новыми идеями. Конечно, это только хороший старт, которым обучение (в частности самообучение) не ограничивается.

Ведь недаром говорят, что ученик – это не сосуд, который надо наполнить, а факел, который надо зажечь.

Материал предоставлен медицинским журналом "Частная практика", № 4(5) 2014, стр. 10-19. Интервью брала Курочкина Анастасия