Респираторная поддержка: Перевод детей на самостоятельное дыхание

Частота использования искусственной вентиляции легких значительно выросла в последние годы, и на данный момент является основным способом терапевтического воздействия в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) лечебных учреждений.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — мероприятие, позволяющее спасать жизнь пациентам, но, в связи с достаточно большим количеством осложнений, его рационально прекращать сразу после обнаружения положительной динамики в клинической картине пациентов.

Рис. 1. Аппараты ИВЛ для новорожденных TwinStream Carl Reiner (Австрия) и Leoni plus Löwenstein Medical (Германия).

Появление и дальнейшее развитие негативных последствий возможно уменьшить при своевременности перехода на самостоятельное дыхание пациента.

Наличие малой доли пациентов, которым требуется продолжительное время на «отучение» от искусственной вентиляции, приводит к несоразмерным расходам материальных средств и существенным нагрузкам на персонал лечебных учреждений, и это в свою очередь приводит к большим этическим и клиническим проблемам.

Приблизительно сорок процентов времени, проведенного пациентами на аппаратах искусственной вентиляции легких тратится на перевод их к самостоятельному дыханию.

Благодаря техническому прогрессу и оптимизации технологий в микропроцессорных системах аппаратов ИВЛ, в клиническую практику начали внедряться множественные новые режимы вентиляции легких. Но, поскольку для полноценной работы нужна сложная взаимосвязь возможностей аппарата с потребностью и дыхательной активностью пациентов, большая часть позволяет осуществить именно ряд вспомогательных режимов.

Использование спонтанного дыхания помимо того, что позволяет облегчить переход пациентов к самостоятельному дыханию, но также способствует исключению порядка неблагоприятных эффектов, которые связаны с вентиляцией, проводимой механическим способом.

На сегодняшний день проводится колоссальное количество исследований, направленных на определение параметров, предсказывающих возможность экстубировать пациента и подобрать режим вентиляции, который являлся бы оптимальным. Однако, данные исследования пока не привели к единственно — верному и наилучшему решению этого вопроса.

В представленной статье описывается то, как развивались подходы перевода пациентов к самостоятельному дыханию: их основные достоинства и недостатки.

Изобретение и развитие новых подходов и режимов в вентиляции привело к эволюции подходов перевода пациентов к самостоятельному дыханию.

Проведение теста на спонтанное дыхание — самый первый появившийся подход. На тот момент, данный тест был единственно возможным вариантом, поскольку специалистам был доступен только режим обязательной контролируемой вентиляции (CMV) или IPVV. В этом режиме аппарат без всяческой реакции на попытки пациента, вдувал определенный объем кислородно-воздушной смеси.

В целях обеспечения доступа кислорода в периоды спонтанного дыхания и недопущения рециркуляции выдыхаемого воздуха применяется Т-трубка. Увлажненная кислородная смесь подается в проксимальное колено данной системы, причем поток смеси должен быть достаточным для предотвращения попадания из дистального колена системы выдыхаемого газа в легкие.

На сегодняшний день, данный метод широко распространен и находит применение и в качестве теста, проводимого для обнаружения способности пациента самостоятельно дышать, и в качестве тренировочного способа для мускулатуры дыхательных путей до наступления момента экстубации.

Во времена появления респираторной поддержки, медицинские специалисты с большим скептицизмом принимали идеи о режимах вентиляции, которые могли бы позволить пациентам самостоятельно осуществлять дыхательную деятельность, что сегодня крайне тяжело представить.

Так, например, Petty T.L. (1975 г.) был категорически против применения такого режима вентиляции как «перемежающаяся обязательная вентиляция» (IMV). Он считал, что медицинским специалистам необходима полная уверенность в получаемом объеме вентиляции пациентом, а уменьшение респираторной поддержки и упование на способность организма пациента обеспечить нормальный и достаточный газообмен вполне может подвергнуть его опасности и привести к необратимым трагическим последствиям.

Несмотря на это, в то же время была информация о том, что «перемежающаяся обязательная вентиляция» (IMV) дает возможность постепенного перевода пациента к самостоятельному дыханию, и кроме того, имеет большие преимущества для тех пациентов, организм которых не смог бы выдержать тест на спонтанное дыхание (SBT)

Применение данного метода позволило постепенно уменьшать частоту аппаратного дыхания, а, следовательно, и увеличивать нагрузку на собственные респираторные мышцы пациентов.

Таким образом, в конце восьмидесятых годов появились данные об эффективности этого метода: сокращение длительности ИВЛ, уменьшение количества различных осложнений, в том числе баротравмы. Эти данные позволили режиму IMV занять ведущее место среди всех имеющихся методов для перевода пациентов к спонтанному дыханию.

Во взрослой же практике наибольшее распространение получил подход, при котором пациент одномоментно освобождается от аппарата ИВЛ. В случае решения врача о готовности пациента к самостоятельной дыхательной деятельности, проводится тест SBT, и, если пациент хорошо его переносит, то производится экстубация. Если результат теста негативен, то пациента оставляют на одном из режимов для вспомогательной вентиляции, как правило, на сутки, и далее повторяют процедуру ежедневно. Успешность регулярного проведения такого простого мероприятия была отмечена Cohen I.L. в 1994 году, он исследовал подход, при котором трижды в неделю пациентам проводили тест SBT, общая длительность которого составляла от 20 до 40 минут. Проведение данных процедур дали значительные улучшения зависимым от вентилятора пациентам.

На сегодняшний день, существует несколько различных способов проведения теста спонтанного дыхания. Исторически первым было применение Т-трубки, как было описано выше.

С момента появления респираторов, способных откликаться на попытки пациента, процедуру отсоединения больного начали изменять на минимальную поддержку (СPAP=5 см. вод.ст. или PS=7 см. вод.ст.), для преодоления повышенной работы дыхания, которая связана с сопротивлением эндотрахеальной трубки.

Несмотря на наличие работ, показывающих, что работа дыхания после проведения экстубации в значительной мере больше, чем при минимальной поддержке через эндотрахеальную трубку, основным преимуществом методов, не требующих отключения пациентов от аппарата является наличие возможности мониторинга показателей дыхания, возможности установления тревожных границ и четкого дозирования фракции кислорода во вдыхательной смеси, и, конечно, возможности быстрого возобновления респираторной поддержки при необходимости.

По данным исследования Yang K.L. и Perren A. для проведения теста SBT достаточно 30 минут, поскольку не способные перенести тест, терпят неудачу уже в течении первых двадцати минут, хотя ранее принято было проводить тест продолжительностью 120 минут. Исходя из результатов 6 крупных исследований, при успешном прохождении теста и экстубации, возможный риск реинтубации составляет около 13 процентов, тогда как у пациентов, экстубированных без первоначального проведения теста, риск реинтубаций возрос до 40 процентов.

В исследовании у детей, Сhavez А. и соавт. проводили тест SBT, 91 процент пациентов прошли который успешно, среди них всего 7,8 процентов были реинтубированы. Эти результаты не отличаются от результатов, полученных при экстубации, основанной на клиническом решении врача.

Наиболее распространенным вариантом в детской практике является постепенное прекращение респираторной поддержки. У пациентов детской возрастной группы перевод на самостоятельное дыхание включает в себя, как правило, не только само отключение от аппарата искусственной вентиляции легких, но и нередко продолжительный период снижения респираторной поддержки, постепенного «отучения».

Для реализации постепенного отучения пациента используют различные режимы, которые способны сохранить и осуществить поддержку самостоятельному дыханию. Такие режимы, как IMV и SIMV позволяют постепенно сокращать количество аппаратных вдохов, что позволяет работе собственной дыхательной мускулатуры вносить с каждым разом все больший вклад в вентиляцию.

При применении режима PS в качестве отдельного режима, устанавливается изначально адекватный уровень поддержки для нормальной вентиляции, а затем постепенно его снижают. Как правило, на практике применяется комбинация режимов IMV/SIMV с PS.

Сравнение режимов SIMV, PS и теста с Т-трубкой было проведено в двух масштабных работах, в которых пациенты были введены в группы для исследования после негативного прохождения теста спонтанного дыхания, и, в результатах обоих исследований длительность отучения увеличивалась при применении режима SIMV. В то время как Esteban А. (исследование у 130 пациентов, которые не прошли первоначальный тест SBT) отдает свое предпочтение тесту, с использованием Т-трубки, а Brochard L. предпочитает использовать режим PS.

В целях улучшения параметров режима SIMV, исследователи проводят сравнения его сочетаний с поддержкой давления.

Сочетание режимов SIMV c PSV имеют ряд существенных преимуществ по- сравнению с применением режима SIMV отдельно, что было показано в работе Целовальникова Ю.М. (1998 г.). Исходя из результатов данной работы, было выявлено, что процесс прекращения использования ИВЛ с применением режимов SIMV и PSV проистекает более плавно и не приводит к значительному напряжению в основных функциональных системах организмов пациентов.

Reyes Z.C. и соавт. в результатах своего исследования показывают, что при одновременном применении режимов SIMV и PS минимальной респираторной поддержки и экстубации получилось достичь быстрее, чем в группе с использованием только одного режима SIMV. Также результаты исследования, указывающие на значительное уменьшение периода «отучения» при одновременном использовании режимов SIMV и PS продемонстрированы в работе Jounieaux V. и соавт.

Существуют также специальные режимы вентиляции легких, которые способны обеспечить гарантированный объем каждого вдоха: поддержка объема (VS) и поддержка давлением с гарантированным объемом. При помощи использования режима поддержания объема (VS) отучение происходит в полуавтоматическом режиме, поскольку уровень давления, который необходим для достижения целевого объема, уменьшается самопроизвольно в процессе улучшения дыхательной системы больного.

Исследование, проведенное Randolph A.G. и соавт., однако, не обнаружило особой разницы между использованием режимов PS, VS и совсем отсутствием применения какого-либо специального протокола, направленного на снижение респираторной поддержки у детей.

Также проводились исследования неинвазивной вентиляции для отучения от ИВЛ группы пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: Группа исследователей Nava S. и соавт. отметили сокращение длительности механической вентиляции и срока госпитализации, тогда как группа Girault C. и соавт отметили, что несмотря на сокращение длительности ИВЛ и более быстрой экстубации, продолжительность госпитализации оставалась прежней.

У экстубированных пациентов, которые развили интолерантность в первые 48 часов, 2 масштабных рандомизированных исследования представили наихудшую выживаемость при применении вентиляции неинвазивным способом, по сравнению со стандартной тактикой реинтубации.

Отсюда следует, что данные, представленные в литературе, не находят подтверждения такого применения неинвазивной вентиляции.

Было проведено исследование на двух группах хирургических пациентов: производили переход на вентиляцию неинвазивным способом после экстубации больных с прогнозируемым трудным переводом на самостоятельное дыхание и проводили сравнение с постоперативной инсуффляцией кислорода. Исследования показали, что при использовании вентиляции неинвазивным способом уменьшался период пребывания в ОРИТ, кроме того улучшалась выживаемость пациентов.

Метод создания постоянного положительного давления (СРАР) во время проведения теста на спонтанное дыхание позволяет улучшить оксигенацию, уменьшить работу дыхания, однако, на сегодняшний день, мало работ, которые могут доказать его эффективность при «отучении», работы не рандомизированы и имеют малую выборку. В связи с этим на согласительной конференции в 2005 году по вопросу СРАР был сделан вывод, что достаточно высока частота его использования вместе с PS, однако данных о преимуществе его одиночного использования при «отучении» крайне недостаточно.

Информации о применении BIPAP в качестве режима «отучения» также крайне мало, и в данных исследованиях, как правило, рассматриваются несколько другие аспекты. В одной из работ Calzia E. и соавт. было проведено сравнение применения режимов BIPAP и PS: дыхательная работа в обоих случаях была приблизительно на одном уровне, но РТР (производное давление/время) был выше при BIPAP, что может свидетельствовать о гораздо большей нагрузке на дыхательную мускулатуру, хотя, в общем, поддержка дыхания при обоих режимах была значительно выше необходимых значений.

В исследовании Rathgeber J. и соавт. были задействованы 586 пациентов после кардиохирургических вмешательств: было показано преимущество по длительности «отучения» при применении режима BIPAP (42 пациента) против режимов IMV и SIMV (431 пациент). Среднее количество мидазолама, которое было использовано при BIPAP, было достоверно меньше, чем в других группах, что может говорить о меньшей необходимости в седации.

Работа Марченкова Ю.В. показала, что для больных, у которых была тяжелая торакальная травма, находившиеся на вентиляции с использованием режима BIPAP была возможность более раннего применения «мобилизации» альвеол (по сравнению с режимом SIMV). Кроме того, его использование позволяет ускорить переход от тотальной респираторной поддержки к самостоятельному дыханию и содействует значительному уменьшению количества осложнений, длительности использования ИВЛ и летальных случаев.

Было проведено исследование комфортности дыхания с использованием режимов: BIPAP, SIMV, CPAP с привлечением неинтубированных добровольцев из Непала, в результате которого наиболее комфортным (согласно шкале комфорта) в процессе дыхания как во время вдоха, так и во время выдоха был признан режим BIPAP.

Оставшаяся часть исследований режимов BIPAP и APRV, в большей части, показывает их достоинства для пациентов с ОРДС, поддержка оксигенации после маневра рекрутмента и т. д.

Конечно, очень спорным вопросом является сам подход постепенного перевода пациента ИВЛ на самостоятельное дыхание, так, например, в книге Fuhrman B.P. и Zimberman J., такой подход назвали устаревшим. Данные авторы считают, что необходимо применять такое же правило для экстубации, которое применяется со взрослыми пациентами: в случае соответствия критериям проводить экстубацию после успешного проведения теста SBT, что позволило бы уменьшить сроки ИВЛ, снизить количество осложнений и сократить стоимость ИВЛ. Однако, данные выводы сделаны на основе полученных экспериментальных данных у взрослых, и в поддержку данной версии могут выступить только данные по незапланированным экстубациям, которые, обычно, оказываются успешными, но это говорит о том, что у пациента была способность к самостоятельной дыхательной активности, но он находился на аппаратной вентиляции, которая была затянута.

Таким образом, является актуальным вопрос проведения сравнительных исследований между классическим «традиционным» переводом пациента к самостоятельному дыханию и «современного» одномоментного отключения пациентов от аппарата ИВЛ в детской возрастной группе.

Рациональность в подходе к выбору режима отучения от аппарата в сочетании оценки клинической картины, опыта анестезиолога-реаниматолога и применение различных критериев и тестов позволит увеличить шанс на успешность экстубации.