Обзор рекомендаций к использованию CPAP и BPAP терапии после SARS-CoV-2

Обзор рекомендаций к использованию CPAP и BPAP-терапии у пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной последствиями перенесенной бактериальной и/или вирусной пневмонии (SARS‐CoV‐2). Обзор литературы.

В конце 2019 года, сначала в Китае (провинция Ухань), а затем и во всем мире произошла вспышка новой коронавирусной инфекции, в дальнейшем названная пандемией. Новый вид вируса получил название SARS-CoV-2 (COVID-19).

Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, у 3‐4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс‐синдрома (ОРДС) [1].

Таким образом, основным органом-мишенью у таких пациентов являются легкие. Течение и осложнения основного заболевания напрямую коррелируют с сопутствующей патологией, которая имелась у пациента до инфицирования.

За время борьбы с пандемией, в зависимости от клинической картины, специалистами выработаны и сформулированы основные показания для проведения оксигенотерапии, НИВЛ (неинвазивная вентиляция легких), CPAP (режим искусственной вентиляции лёгких c постоянным положительным давлением) и BPAP (режим искусственной вентиляции лёгких c постоянным положительным давлением на вдохе и выдохе) терапии.

Поражения легких при COVID‐19 отличается выраженной артериальной гипоксемией, не соответствующей снижению комплайенса. В отличие от типичного ОРДС, у этих пациентов, как правило, нет других причин для интубации трахеи – нарушения сознания, мышечной слабости (дисфункция диафрагмы при полинейромиопатии критических состояний), нестабильной гемодинамики, интраабдоминальной гипертензии, низкой податливости грудной стенки, нарушений биомеханики дыхания, ведущих к повышенной работе дыхания. Вследствие этого у значимой части таких пациентов компенсация гипоксемии и ОДН (острая дыхательная недостаточность) достигается неинвазивными методами (без интубации трахеи) – оксигенотерапией и неинвазивной ИВЛ даже при снижении индекса PaO2/FiO2 до 100 мм рт.ст., а у некоторых – и ниже [1].

Разработаны пошаговые рекомендации по проведению респираторной поддержки [1]:

• 1 шаг – при SpO2 < 92% начать обычную О2‐терапию (через лицевую маску или назальные канюли, лучше маска с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до SpO2 96‐98%; у пациентов с сопутствующими заболеваниями – ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью – вместо шага 1 следует сразу переходить к шагу 2.
• 2 шаг – при неэффективности шага 1 – прон‐позиция не менее 12‐16 ч в сутки с высокопоточной оксигенацией (ВПО, рекомендуется надеть на пациента защитную маску!) потоком 30‐60 л/мин или неинвазивной ИВЛ (НИВЛ: Pressure Support, S, S/T, BIPAP) в режиме СРАР 7‐10 см вод.ст. [3];
• 3 шаг – при сохранении гипоксемии (SpO2 < 92%), признаках повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание), усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении «провалов» давления на 2 и более см вод.ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2 показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон‐позицией (схема 1). Важно, что изолированное увеличение ЧД до 30‐35 в минуту при отсутствии вышеописанных признаков не является показанием для интубации трахеи. При неэффективности шага 2 у пациентов с COVID‐19 не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз! Важно помнить, что дыхательная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно быстро.

Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях:

• Сохранность сознания;
• Стабильная гемодинамика;
• Возможности сотрудничать с персоналом;
• Отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов);
• Сохранение механизма откашливания мокроты.

Преимуществами НИВЛ перед инвазивной ИВЛ являются [3]:

1) отсутствие осложнений от интубации трахеи и длительного нахождения эндотрахеальной трубки;
2) уменьшение частоты нозокомиальных инфекций;
3) уменьшение потребности в медикаментозной седации;
4) неинвазивный характер процедуры и ее простота;
5) возможность более ранней мобилизации пациента;
6) экономическая эффективность .

Преимуществами НИВЛ перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли являются [3]:

1) обеспечение положительного конечно-экспираторного давления (PEEP) или постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP);
2) обеспечение инспираторного давления (Pinsp или инспираторное положительное давление в дыхательных путях – IPAP) с регулировкой триггера вдоха и выдоха;
3) адекватное увлажнение и обогрев дыхательной смеси.

Неинвазивная респираторная поддержка не рекомендуется при:

• Отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ);
• Нестабильной гемодинамике (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);
• Невозможности обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;
• Избыточной бронхиальной секреции;
• Признаках нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособность пациента к сотрудничеству;
• Травме или ожоге лица, анатомических дефектах, препятствующих установке маски;
• Неспособности пациента убрать маску с лица в случае рвоты;
• Активном кровотечении из ЖКТ;
• Обструкции верхних дыхательных путей;
• Дискомфорте от маски.

Неинвазивная ИВЛ не нарушает естественных механизмов противоинфекционной защиты, что обусловливает ее преимущества перед инвазивной ИВЛ у пациентов с развитием ОДН при иммуносупрессии, в том числе и при обострении ХОБЛ на фоне приема глюкокортикостероидов, и при острой левожелудочковой недостаточности, которая часто развивается у пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом [5–9].

Неинвазивная ИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/CPAP и инспираторным давлением, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с ограничением экспираторного потока вследствие экспираторного закрытия мелких дыхательных путей (ХОБЛ), так как облегчает экспираторный поток, уменьшая работу дыхания и снижая собственный (ауто) РЕЕР, а также разгружая дыхательные мышцы [4, 5–7, 10].

Неинвазивная ИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/CPAP и инспираторным давлением, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при невысокой рекрутабельности альвеол (пневмония, ателектазы), когда нужен умеренный уровень РЕЕР и инспираторного давления для предотвращения коллапса альвеол и ателектазирования [4, 11].

Неинвазивная ИВЛ обеспечивает умеренный уровень РЕЕР/CPAP, который снижает пред- и постнагрузку левого желудочка, уменьшая ударную работу левого желудочка, что имеет преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью и/или отеком легких [12, 13].

Список используемой литературы:

1. Временные методические рекомендации: “Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)”. Версия: 7 (03.06.2020). Министерство Здравоохранения Российской Федерации.
2. Синдром дыхательной недостаточности. Кафедра госпитальной терапии ПФ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н., доцент Шогенова Л.В.
3. Методические рекомендации. Применение неинвазивной вентиляции легких. Общероссийская общественная организация Федерация анестезиологов и реаниматологов. 2020 год.
4. Tobin M.J. Principles and practice of mechanical ventilation, 3rd ed. / M.J. Tobin, McGraw- Hill Medical – 2013. – 1562 c.
5. Plant P.K., Owen J.L., Elliott M.W. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. // Lancet (London, England). – 2000. – V. 355,No 9219 – P. 1931–1935.
6. Girou E., Brun-Buisson C., Taillé S., et al. Secular Trends in Nosocomial Infections and Mortality Associated With Noninvasive Ventilation in Patients With Exacerbation of COPD and Pulmonary Edema // JAMA. – 2003. – V. 290,No 22 – P. 2985–2991.7.
7. Girou E., Schortgen F., Delclaux C., et al. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. // JAMA. – 2000. – V. 284,No 18 – P. 2361–2367.
8. Gristina G.R., Antonelli M., Conti G., et al. Noninvasive versus invasive ventilation for acute respiratory failure in patients with hematologic malignancies: A 5-year multicenter observational survey* // Critical Care Medicine. – 2011. – V. 39, No 10 – P. 2232–2239.
9. Squadrone V., Massaia M., Bruno B., et al. Early CPAP prevents evolution of acute lung injury in patients with hematologic malignancy // Intensive Care Medicine. – 2010. – V. 36, No 10 – P. 1666–1674.
10. Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre randomized controlled trial. // Chinese medical journal. – 2005. – V. 118, No 24 – P. 2034–2040.
11. Nicolini A., Cilloniz C., Piroddi I.G., et al. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure due to community-acquired pneumonia: A concise review and update // Community Acquired Infection. – 2015. – V. 2, No 2 – P. 46.
12. Gray A., Goodacre S., Newby D.E., et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. (Supplement) // The New England journal of medicine. – 2008. – V. 359,No 2 – P. 142–51.
13. Park M., Sangean M.C., Volpe M.D.S., et al. Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema // Critical Care Medicine. – 2004. – V. 32,No 12 – P. 2407–2415.