Затуманивание против циклоплегии: подбираем очки

Трубилина Мария Александровна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии  
ФГОУ ИПК ФМБА России, г. Москва

Субъективное исследование рефракции — это техника определения рефракции глаза, основанная на способности пациента различать изменения четкости тестового объекта при смене силы линзы, помещаемой перед глазами пациента. По определению она предполагает субъективные ощущения пациента. Субъективное исследование рефракции обычно проводится с целью проверки и уточнения результатов объективного исследования рефракции, которые без проведения циклоплегии учитывают аккомодационный момент.

Зачастую в условиях оптики, когда пациенту нужно быстро подобрать средства коррекции и он ограничен во времени, офтальмолог не имеет возможности применить медикаментозные методы снижения влияния аккомодации на данные исследования, что может приводить к гиперкоррекции миопии, особенно у молодых людей, занятых напряженным зрительным трудом и недокоррекции гиперметропии. В таком случае нам помогают оптометрические методики.

Начать исследование можно на основе результатов объективной рефрактометрии или параметров ранее выписанного рецепта на очки (что менее предпочтительно, учитывая школы недокоррекции аметропии и не коррекции малых степеней астигматизма). Поэтому лучше начинать исследование с данных объективного обследования рефракции (данных авторефрактометрии, ретиноскопии или скиаскопии).

Сначала субъективная рефрактометрия выполняется монокулярно, потом ее данные проверяются бинокулярно. Как известно, данные объективных методик в условиях не расширенного зрачка могут быть более «минусовыми» при миопии и менее «плюсовыми» при гиперметропии из-за влияния аккомодации. Однако, основная цель назначения средств коррекции — это достижение состояния «эмметропии», при котором бесконечно удаленные объекты видны без напряжения аккомодации.

В таком случае для уменьшения влияния аккомодации применяется так называемый метод «затуманивания».

Затуманивание

Метод основан на принципе постановки более плюсовой (затуманивающей) линзы. Согласно этой методике, после проверки остроты зрения пациента без коррекции и с данными объективного обследования, сила сферической коррекции увеличивается на + 1.5 — +2.0 D, таким образом ретинальное изображение перемещается вперед (перед сетчаткой), что приводит к ощущению «размытости» изображения; затем постепенно уменьшается сила этой линзы, пока изображение вновь не будет сфокусировано на сетчатке.

Было установлено, что наиболее подходящей для затуманивания является та линза, которая снижает остроту зрения пациента до уровня ~0,16. Более сильное затуманивание может вызвать напряжение аккомодации, аналогичное повышению тонуса аккомодации в темноте, а слабое затуманивание не сможет расслабить аккомодацию.

Многие специалисты предпочитают исследовать рефракцию в стандартной последовательности: сначала правого глаза, потом левого, затем бинокулярно, так как это позволяет уменьшить вероятность ошибки при записи результатов. Другие врачи считают, что нужно сначала исследовать рефракцию не доминантного глаза, чтобы пациент освоился с техникой измерения и быть уверенным в получении правильных ответов при дальнейшем исследовании доминантного глаза.

Шаг первый

Поставьте начальную коррекцию (данные объективного исследования по данным авторефрактометрии, ретиноскопии или скиаскопии (sph+cyl) перед глазом пациента (закройте другой глаз окклюдером), определите и запишите остроту зрения.

Шаг второй

Используя стандартный набор очковых линз, затуманьте зрение, добавив линзу +1,5 D (при этой силе линзы острота зрения должна уменьшиться до ~0,16).В современных проекторах знаков эта строчка имеется между строчкой соответствующей остроте зрения 0,1 и 0,2. Если Вы работаете по таблице Сивцева — Головина, то при постановке «затуманивающей» линзы пациент может угадывать лишь отдельные буквы из строчки соответствующей остроте зрения 0,2.

Если острота зрения пациента при этом выше ~0,16, то затуманивание слишком слабое, это означает, что в первоначальной коррекции была недокоррекция гиперметропии или перекоррекция миопии; продолжайте затуманивать, добавляя положительные линзы с шагом +0,25 D, пока зрение не уменьшится до ~0,16.

Если острота зрения пациента ниже ~0,16, то в первоначальной коррекции была допущена перекоррекция гиперметропии или гипокоррекция миопии; нужно уменьшить силу "затуманивающей" линзы до получения остроты зрения 0.16.

Шаг третий

Уменьшайте степень затуманивания постепенно с шагом — 0,25 D (т.е., добавляя линзу по -0,25 D). При уменьшении степени затуманивания, если зрение не улучшается (или ухудшается), при уменьшении силы затуманивающей линзы на 0,25 D, значит, у пациента может быть напряжение аккомодации объемом 0,25 D (или больше). В этом случае следует подождать несколько секунд, пока не расслабится аккомодация, и проверить зрение снова.

Шаг четвертый

Продолжайте уменьшать затуманивание, пока происходит дальнейшее улучшение зрения. Остановиться нужно тогда, когда следующая минусовая линза не улучшает остроту зрения или воспринимается хуже, чем предыдущая.

Шаг пятый

Вернитесь к тому значению силы сферы, которое было перед последним уменьшением затуманивания, когда уже не происходит улучшение зрения; т. е. выберите наибольшую плюсовую (или наименьшую минусовую) сферу, дающую максимальную остроту зрения на этой стадии. Это делается для того, чтобы предотвратить смещение ретинального изображения назад за сетчатку, не давая, таким образом, пациенту возможности напрягать аккомодацию. Однако, если начинать подбор с постановки только сферической составляющей рефракции, а не с результатов объективного исследования sph + cyl, найденное значение сферы будет «сферо-цилиндрическим эквивалентом наилучшего зрения», а зрение — наилучшим, достигаемым только лишь сферической коррекцией. Поэтому, перед методикой "затуманивания" cyl должен быть выставлен по показаниям объективных методик исследования. Если степень аметропии не превышает 2.5 D, то можно сопоставить полученные результаты, исходя из уровня некорригированной остроты зрения (табл.1).

Табл. 1. Сопоставление значения аметропии и остроты зрения

После определения «сферы наилучшего видения» приступают к уточнению выставленного астигматического компонента методикой кросс — цилиндра, проводя сначала осевую, затем силовую пробы.

После того, как были определены направление оси и сила корригирующего цилиндра, проверьте монокулярно силу сферы с помощью сферических линз +0,25 D и — 0,25 D для того, чтобы снять остаточное влияние аккомодации:

• с дополнительной +0,25 D линзой зрение должно слегка ухудшаться;
• если этого не происходит, то добавьте +0,25 D к найденному значению сферы;
• с дополнительной — 0,25 D линзой зрение должно остаться таким же (или немного ухудшиться).

Альтернативной методикой уточнения состояния эмметропии у пациента является проведение дуохромного теста. Условия проведения дуохромного теста требуют одинакового освещения двух половин экрана.

Данные монокулярной коррекции не являются точными в условиях бинокулярности, поскольку работа аккомодационного аппарата разнится в зависимости от того, в монокулярных или бинокулярных условиях находится пациент.

Бинокулярный баланс

Для согласованной работы аккомодационного аппарата после монокулярного подбора применяются методики бинокулярного баланса. Есть много способов определения бинокулярного баланса. Однако общим условием для проведения всех методик является бинокулярное «затуманивание» пациента линзами + 0.75/ + 1.0 D и разобщение бинокулярного зрения. Методики не проводятся при монокулярном характере зрения.

Рассмотрим один из методов — метод поляризации: бинокулярно «затуманием» пациента, выставляем +0,75 sph / +1,0 sph; ставим поляризацию OD 135 градусов, OS 45 градусов; показываем тест (рис. 1), зная, что верхнюю строчку видит правый глаз, нижнюю — левый глаз.

Рис. 1. Тест для метода поляризации

Спрашиваем, есть ли разница в четкости цифр на верхней и на нижней строчке? Этот тест применяется, если разница в монокулярной остроте зрения не более 1 строчки. Если разница больше, показываем тест (рис. 2).

Рис. 2. Тест для разницы в монокулярной остроте зрения более 1 строчки

Правый глаз видит вертикальные объекты, левый — горизонтальные. Вопрос аналогичен: есть ли разница в четкости цифр по вертикали и по горизонтали. В данной методике поляризационные фильтры с разным углом поляризации являются диссоциаторами бинокулярного зрения.

Варианты ответов пациента:

Если пациент не чувствует разницы в четкости, бинокулярный баланс соблюден в монокулярной коррекции.

Если пациент видит разницу, то всегда коррекция меняется на лучше видящий глаз. В запасе у офтальмолога возможность изменить сферу на лучше видящем глазу два раза по +0,25 D.

Таким образом, при проведении бинокулярного баланса всегда ухудшается зрение на лучше видящий глаз. Оно может отличаться от монокулярного подбора на 0,25–0,5 D. Если при проведении бинокулярного баланса первое или второе изменение сферической коррекции переводит доминантный глаз в хуже видящий, офтальмолог остается на предыдущем результате рефракции.

Пример

OD sph +2,0 D

OSsph +1,75 D

OD доминантный

Шаг 1. При предъявлении теста на бинокулярный баланс OD видит лучше. По методике выполнения бинокулярного баланса меняем сферу на OD и ставим +2,25 D. При предъявлении теста на бинокулярный баланс OD видит лучше.

Шаг 2. По методике выполнения бинокулярного баланса меняем сферу на OD и ставим +2,5 D. При предъявлении теста на бинокулярный баланс OS видит лучше. Остаемся на предыдущем варианте:

OD sph +2,25 D

OSsph +1,75 D

Таким образом, если не удается добиться равенства по восприятию между обоими глазами, лучше видящим остается доминантный глаз.

Растуманивание

После проведения методик бинокулярного баланса переходят к этапу бинокулярного «растуманивания». Силу «затуманивающих» линз +0,75 / +1,0 D постепенно уменьшают по -0,25 D до ответов пациента: последующая линза не повышает или ухудшает остроту зрения (методика аналогична проведению «растуманивания» в монокулярных условиях). На этом этапе может измениться сферическая коррекция как в сторону более плюсовой, так и в сторону более минусовой. Лимит на этом этапе не более 0,5 D.

После проверки рефракции по оптотипам данные выставляются в пробную оправу, и пациента просят посмотреть максимально вдаль.

В целях снижения влияния остаточной аккомодации методика ± 0,25 D sph повторяется в условиях бинокулярности и выставленных значений определенной рефракции пациента в пробную оправу.

Вопрос о переносимой коррекции решается в каждом клиническом случае индивидуально, исходя из предыдущей коррекции.

Таким образом, применение описанных выше методик позволит офтальмологу без применения циклоплегии в условиях оптического кабинета оценить степень аметропии пациента и назначить рациональную оптическую коррекцию.

Источник: журнал "Частная практика", №3, стр. 51