Фемто-фако: переходим на новый уровень

История хирургии катаракты насчитывает несколько тысячелетий. Одним из первых вариантов лечения была реклинация хрусталика. Суть операции сводилась к смещению мутного хрусталика в стекловидное тело в сторону от зрительной оси. Впервые методика описана в Древней Индии около 2,5 тысячи лет назад.

В 1748 году французский хирург Жак Давиэль впервые предложил технику удаления помутневшего хрусталика. С тех пор данная методика постоянно эволюционирует. В начале 90-х интракапсулярную экстракцию катаракты сменила экстракапсулярная методика.

В 1949 г. Гарольд Ридли имплантировал первую в мире интраокулярную линзу (ИОЛ). Это событие стало началом революционных изменений в хирургическом лечении катаракты. Фактически, с этих пор хирургия катаракты уже начинает решать задачу коррекции рефракции. До этого, основной сложностью для пациента после удаления катаракты была необходимость в очковой коррекции с линзами порядка +10,0 — +12,0 диоптрий. После появления интраокулярных линз эта проблема была отчасти решена.

Следующим ключевым событием в развитии катарактальной хирургии стала ультразвуковая факоэмульсификация катаракты, с помощью специальных систем - факоэмульсификаторов. Эта методика, предложенная Келманом в 1967 году, на сегодняшний день пока является золотым стандартом в катарактальной хирургии. Однако, времена, когда основным требованием к послеоперационному результату были лишь высокая острота зрения и отсутствие грозных осложнений, остались позади. Современные стандарты офтальмохирургии предполагают минимальную инвазивность и травматичность операции, максимальную остроту зрения и отличное функциональное зрение, предсказуемость и стабильность послеоперационной рефракции, быструю реабилитацию пациента.

Семимильными шагами

Такая многозадачность потенциирует активное развитие премиум хирургии катаракты, диктующей свои условия и требования. Идет постоянный поиск новых возможностей в разработке более совершенных методов хирургического удаления помутневшего хрусталика и способов коррекции афакии. Сегодня в офтальмохирургию пришли фемтосекундные лазеры. Еще несколько лет назад их использование ограничивалось лазерной коррекцией зрения, а теперь с их помощью выполняются ключевые этапы в хирургии катаракты. Лазер самостоятельно формирует роговичный тоннель, выполняет капсулорексис (капсулотомию) и фрагментацию хрусталика, то есть этапы, которые ранее выполнял хирург, от мастерства которого во многом зависел результат операции.

В выигрыше и хирург, и пациент

Использование фемтосекундного лазера позволяет провести основные этапы удаления катаракты исключительно точно и в безопасном для глаза режиме. Уникальностью и преимуществом лазера в данном случае является то, что воздействие на ткани происходит исключительно в точке фокусировки. С помощью фемтолазера стало возможным выполнять более точный по диаметру и форме капсулорексис, фрагментировать хрусталик на мельчайшие частички (что приводит к значительному снижению использования ультразвука) и формировать прецизионный по форме и локализации роговичный разрез в зависимости от желания хирурга. И все это без проникновения в полость глазного яблока. Если коротко подвести итог вышесказанному, то в выигрыше от сопровождения факоэмульсификации катаракты фемтосекундным лазером (фемто-фако) оказываются и пациент, и хирург.

При выполнении ключевых этапов операции, в условиях осложненной катаракты (нарушение связочного аппарата хрусталика, плотная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, катаракта, сочетанная с глаукомой, дефицит эндотелиальных клеток, дистрофии роговицы) хирург, пользующийся данной технологией, чувствует себя намного увереннее. При этом сокращается время проведения операции. Пациент же получает надежную, минимально инвазивную и максимально безопасную хирургию и, как следствие, великолепные послеоперационные рефракционные результаты и быструю реабилитацию.

На мировом рынке представлены системы нескольких производителей. В этой статье речь пойдет о платформе для фемтосекундного сопровождения факоэмульсификации катаракты Catalys Precision Laser System. CATALYS предназначен исключительно для лазерной хирургии катаракты, в то время как системы некоторых других производителей являются комбинированными. Основными особенностями и достоинствами CATALYS являются:

Жидкий интерфейс

Во время стыковки рабочей части лазера (аппланирующей линзы) с глазом пациента, пространство между линзой и роговицей больного заполняется солевым раствором. Наличие жидкости в интерфейсе позволяет избежать образования складок роговицы, дефокуса лазерного луча и, как следствие, осложнений на этапе капсулорексиса. Отличная визуализация и минимальное повышение внутриглазного давления в процессе вакуумной фиксации глазного яблока являются безусловным преимуществом уникального интерфейса системы. Еще одна весомая особенность «жидкого» интерфейса состоит в минимальном контакте лазера со склерой, что существенно снижает возможность возникновения обширных субконъюнктивальных кровоизлияний в послеоперационном периоде.

Интегрированная система ОКТ

Для того чтобы лазерный луч был прицельно сфокусирован в нужной точке, важно прежде всего визуализировать структуры переднего отрезка глаза и определить их топографические ориентиры. ОКТ Catalys Precision Laser System сканирует структуры переднего отрезка глазного яблока от передней поверхности роговицы до задней капсулы хрусталика и выводит полученные данные на экран. Далее, с использованием сложнейших алгоритмов, моделируется точная карта поверхностей глаза пациента с обозначением зон безопасности для лазерного воздействия. Опираясь на точную топографическую картину, хирург задает индивидуальную программу воздействия лазера. Данная технология визуализации переднего отрезка глаза позволяет осуществлять постоянный контроль анатомических параметров в режиме реального времени.

Кубический паттерн

Фемтосекундный лазер разрушает помутневший хрусталик множеством импульсов, воздействуя на разных глубинах, формирую объемную 3D решетку, дробя хрусталик на множество фрагментов в форме маленьких кубиков. Некоторые хирурги, работающие на этой системе, говорят о том, что в 96% случаев им не понадобилось использовать ультразвуковую энергию на этапе эвакуации содержимого капсульной сумки.

Рис. 1. Catalys Precision Laser System

COS — программное обеспечение

Усовершенствованное программное обеспечение Cataract Operating System (СOS) включает в себя 50 новых функций, которые были разработаны на основе анализа данных, полученных в результате обратной связи с пользователями. Изменения коснулись как докинга, так и процесса сканирования при движении глаза. Также произошло расширение параметров измерений анатомических структур. Безусловно, все эти изменения способствовали оптимизации работы хирургов и сделали процедуру еще более надежной и безопасной для пациента.

Итак: система СATALYS позволяет оптимизировать точность, безопасность и контроль всех четырех этапов процедуры: планирование, докинг, настройка визуализации и непосредственно процесс работы лазера (формирование роговичных разрезов, капсулорексис, факофрагментация).

Рис. 2. Этапы использования фемтолазера при операции

Кто не с нами…

Естественно, при внедрении любой новой технологии у нее всегда появляются сторонники и противники, и возникает множество вопросов. Основные: безопасность и эффективность, сокращение времени операции и минимизация возможных осложнений, экономические нюансы и т. д. В данном случае уместно высказывание Девгана Удаи, ассоциированного профессора института Джулия Стена: «Внедрение и развитие новой технологии требует открытого ума с одной стороны, а с другой стороны — здорового скептицизма. Только такое сочетание является оптимальным вариантом, как для хирурга, так и для его пациентов».

Нужно понимать, что мы находимся на начальном этапе развития фемто-катарактальной хирургии. Очевидно, что производителям еще есть над чем работать в плане усовершенствования систем. Если сравнить уровень факоэмульсификаторов двадцатилетней давности и тех машин, на которых работают сегодня, то можно приблизительно представить себе, какой прогресс в дальнейшем ожидает фемтотехнологии. Уже сегодня специалисты говорят о реальных преимуществах фемто-фако, способных проявиться в будущем. Предвосхищается возникновение совершенно нового дизайна интраокулярных линз, возможно, потребующих совсем других конфигураций капсулорексиса. Такого капсулорексиса, который будет невозможно сделать пинцетом!

Рис. 3. Капсулотомия – фрагментация линзы – роговичные разрезы

Вполне вероятно, что уже совсем скоро станет возможным такое совершенное размягчение ядра, при котором удаление всего хрусталика будет производиться через очень маленький периферический капсулорексис с последующим наполнением капсулы эластичной аккомодирующей линзы и герметичным закрытием капсулорексиса. Это вполне реальная перспектива технологического развития!

От мечты к реальности

В Европе фемто-фако используется с 2008 года, в США за прошлый год было выполнено более 80 000 процедур. В России счет пока идет на тысячи операций в год. Однако, накопленный опыт, полученные результаты и темпы развития данной методики позволяют говорить о том, что будущее катарактальной хирургии уже невозможно представить без фемтосекундных лазеров.

Источник: журнал «Частная практика», № 3, стр. 27