Спокойно, все под контролем!

Резвых Сергей Владиславович кандидат технических наук, сотрудник МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Москва

Еще вчера интраоперационная ОКТ (оптическая когерентная томография) визуализация была мечтой каждого офтальмохирурга, в особенности, если речь шла о таких деликатных вмешательствах, как кератопластика. Важно уже в ходе операции правильно оценить толщину роговицы донора и реципиента, качество прилегания трансплантата, ведь от этого в конечном итоге будет зависеть оптический результат. Так как же обстоят дела на сегодняшний день? Что нового врачам могут предложить инженеры?

Сквозная кератопластика (полное замещение поврежденной роговицы на донорскую) — общепризнанный метод лечения необратимых патологических изменений роговицы. Несмотря на то, что показания для сквозной кератопластики очень широки, во многих случаях она связана с неоправданным риском для пациента; операция является открытой, и велика вероятность отторжения донорских тканей здоровыми эндотелиальными клетками. В связи с этим в течение последних 20–25 лет стремительно набирает обороты более безопасный метод — ламеллярная кератопластика (избирательное замещение отдельных слоев роговицы с сохранением здоровых).

Оценить результаты прямо на операционном столе

Основными факторами, способствующими популяризации послойных (ламеллярных) методик, являются: отсутствие реакции отторжения эндотелиальных трансплантатов; уменьшение послеоперационных осложнений.

При подготовке пациента к проведению кератопластики используются различные методы визуализации роговицы, в частности оптическая когерентная томография (Оptical Сoherence Tomography, или сокращенно OCT) — современный метод диагностики в офтальмологии, появившийся в самом конце 20-го столетия. В послеоперационном периоде с помощью ОСТ контролируется динамика толщины роговицы и трансплантата, качество его прилегания, то есть параметров, от которых в конечном счете зависит острота и качество зрения в целом.

Сегодня стало возможным использовать оптическую томографию не только до или после операции, но и во время хирургического вмешательства, и оценивать результаты лечения прямо на операционном столе. Применение данных технологий выводит качество хирургии на принципиально новый уровень.

Первый в мире интраоперационный оптический когерентный томограф iOCT был представлен немецкими разработчиками, совместившими его с уже существующим операционным микроскопом премиум-класса Hi-R 900A. Благодаря этому инновационному техническому решению хирурги получили возможность в режиме реального времени видеть срезы оперируемой или интересующей их области. Все срезы с частотой 10 000 А-сканов в секунду и разрешением 10 мкм визуализируются на небольшом дисплее, размещенном над окулярами. В остальном процесс операции ничем не отличается от стандартного, осуществляемого на обычном микроскопе: хирург и ассистент по-прежнему смотрят в микроскоп и оценивают результат вмешательства по томографическим срезам на дисплее.

Результаты практического использования iOCT позволяют по достоинству оценить новую технологию. Ярким примером может служить трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK), выполненная в университетской клинике города Кельн, Германия (C. Cursiefen, E. Lankenau, M. Krug и др.). Впервые модификация эндотелиальной кератопластики DMEK была опубликована в 2006 году профессором G. Melles.

Талантливый хирург становится виртуозом

Следует помнить, что при выполнении DMEK пересаживается только десцеметова мембрана с эндотелиальным слоем, толщина которой всего 10–12 мкм, и трансплантат после выделения с донорской роговицы сразу сворачивается в трубочку эндотелием наружу.

Этот вид операции выполняется очень ограниченным числом хирургов во всем мире из-за высокой сложности выкраивания трансплантата и его расправления в передней камере глаза пациента с помощью воздуха. Основным осложнением является неплотное прилегание трансплантата, что приводит к повторным оперативным вмешательствам.

Какие преимущества получает хирург, используя IOCT при выполнении DMEK?

1. Интраоперационное оптическое когерентное сканирование роговицы позволяет хирургу визуализировать с высоким разрешением все этапы операции, начиная с подготовки трансплантата и заканчивая его фиксацией к строме (рис. 1).

Рис. 1. Визуализация в режиме реального времени. Шаги операции DMEK: подготовка трансплантата (а), скрученный донорский трансплантат (b), отслаивание десцеметовой мембраны (c), трансплантат в передней камере пациента (d), расправление трансплантата при заполнении воздухом (e), плотное прилегание трансплантата по окончании хирургии (f)

2. Донорский материал четко виден в передней камере глаза, что позволяет уверенно расправлять трансплантат и добиваться его правильной ориентации даже в условиях непрозрачной роговицы (рис. 2).

Рис. 2. iOCT позволяет правильно расправить и спозиционировать трансплантат даже при сниженной прозрачности роговицы пациента

3. Демонстрация скручивания десцеметовой мембраны, форма которой зависит от возраста донора. Если ткань была получена от донора младше 60 лет, наблюдалось сильное скручивание внутрь. Если донор был старше 60 лет, трансплантат закручивался слабее, проявляя форму открытой спирали (рис. 3).

Рис. 3. Скручивание десцеметовой мембраны при разном возрасте доноров

4. Сокращение времени на введение воздуха для расправления трансплантата и плотного прилегания к строме роговицы. В результате удается многократно снизить ранние послеоперационные осложнения и добиться прозрачного приживления донорского материала у всех пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Визуализация задней поверхности роговицы при введении воздуха. Контроль плотного прилегания трансплантата

Достоинства iOCT не ограничиваются вышеприведенным примером. Эта новая технология может применяться при любых других методиках кератопластики (PKP, DSAEK, DALK), при имплантации искусственных хрусталиков, при глаукоме, при витреоретинальной хирургии. Сейчас уже доступны работы в оториноларингологии и нейрохирургии с применением iOCT.

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что iOCT — это технология, ориентированная на хирургию премиум-класса. Она позволяет контролировать хирургическое вмешательство на всех этапах и существенно расширяет возможности хирургов, работающих с микроскопами, и, как следствие, обеспечивает лучший результат для пациента.