Ретиноскопия — простой способ объективного определения рефракции

Своим опытом с российскими коллегами поделился немецкий офтальмолог, доктор медицины Эрнст Хофлинг. Двухчасовые теоретические и практические занятия для всех желающих были проведены в рамках проекта «День зрения — 2015» в городах Казань и Самара. Любопытно, что несмотря на наличие в арсенале зарубежных специалистов современных авторефкератометров, ретиноскопия до сих пор популярна и широко применима в Германии.

Метод предложен в 1873 г. французским врачом Кюнье. Cкиаскопия (в России — «наблюдение тени») или ретиноскопия (на Западе — «наблюдение сетчатки») основана на свойстве глазного дна отражать падающий на него свет. Но существует одно важное условие: чтобы увидеть этот отраженный от сетчатки свет, глаз наблюдателя и источник света должны находиться в одной точке, тогда наблюдатель видит неподвижное красное свечение. Что же происходит, если исследуемый глаз не сопряжен с источником света и глазом наблюдателя? Как быстро и точно определить рефракцию глаза? Чтобы разобраться в этом, доктор Хофлинг любезно предоставил нам возможность познакомиться со своей презентацией.

Ретиноскоп — универсальный, точный и компактный прибор для объективного исследования рефракции.

Требования человеку выполняющему исследование:

• Опыт и постоянная практика;
• Оптимальное оборудование.

Ситуация в Германии:

• Интенсивная практика ретиноскопии в детских глазных клиниках и больницах;
• Высокая заинтересованность молодого поколения врачей в квалифицированном обучении ретиноскопии;
• Ретиноскопия применяется в любых условиях исследования рефракции;
• Популярность ретиноскопа в частных кабинетах офтальмологов;
• Почти 100% специалистов используют в практике оборудование HEINE;

Виды ретиноскопии:

• Точечная ретиноскопия. Преимущество: мгновенное обнаружение астигматизма;
• Полосчатая ретиноскопия (наиболее распространена в Германии). Преимущество: точность измерения;
• Разные лампы в ретиноскопе для точечной и полосчатой ретиноскопии.

Преимущества ретиноскопии:

• Дети;
• Сложные пациенты;
• Лежачие пациенты;
• Нерегулярная рефракция;
• Помутнение оптических сред глаза;
• Измерение во время операции (напр., во время имплантации торических ИОЛ);
• Низкие затраты на исследование;
• Простота работы при владении методом;
• Контроль над измерением.

Ретиноскоп Beta 200:

• Съемный упор для брови;
• Окуляр;
• ParaStop (оптимальная позиция -«вниз»);
• Контроль вращения, угла и регулировки ширины полосы;
• Автоматический коннектор рукоятки;
• Полурефлекторное зеркало.

Дополнительные опции Beta 200:

• Карточки для динамической ретиноскопии;

• Оранжевый фильтр для светочувствительных пациентов.

Оптика ретиноскопа:

• Фокус в зрачке исследователя;
• Нейтрализация;
• Ставятся линзы, скиаскопическая линейка, фороптер.

Феномен ретиноскопии I:

Полоса света от ретиноскопа направляется в зрачок пациента и двигается из одной стороны в другую.

«По движению»

Рефлекс движется в том же направлении по отношению к движению света от ретиноскопа.

Гипперметропия «По движению»:

Световой рефлекс движется в том же направлении.

Феномен ретиноскопии II:

Полоса света от ретиноскопа направляется в зрачок пациента и двигается из одной стороны в другую.

«Против движения»

Рефлекс движется в противоположном направлении по отношению к движению света от ретиноскопа.

Миопия «Против движения»:

Световой рефлекс движется в противоположном направлении.

Феномен ретиноскопии III:

Световой рефлекс без заметного движения

Точка нейтрализации

Алгоритм исследования:

Цель: Поиск точки нейтрализации

Исследователь должен достичь точки нейтрализации, ставя соответствующие линзы перед глазом пациента и зафиксировать значение подобранных линз.

По движению: для нейтрализации используются плюсовые линзы
Против движения: для нейтрализации используются минусовые линзы

Коррекция рефракции:

При исследовании важно учитывать рабочее расстояние. Найденное значение следует скорректировать в сответствии с «бесконечностью», т. е. добавить длину вашей собственной руки к найденному значению.

Ретиноскопия: Сфера

• Длина руки в диоптриях = коррекционная линза 
• Найдите точку нейтрализации, используя сферические линзы (напр., 50 см) 
• Разница между выбранной линзой и коррекционной линзой = сферическая коррекция (2,0 D)

Пример:

• Длина руки 50 см = 0,5 м, что соответствует 1/0,5 м = 2,0 D = коррекционная линза 
• Точка нейтрализации с выбранными линзами: +3,5 D 
• Разница + 3,5 — 2,0 = 1,5 D = Сферическая рефракция

Рабочее расстояние:

Длина руки (см) - коррекция (D)

33 - 3,0
36 - 2,75
40 - 2,5
45 - 2,25
50 - 2
60 - 1,75
65 - 1,5
80 - 1,25

Ретиноскопия: Правила

• Настройте дивергентное освещение;
• Опустите контроль вращения вниз;
• Большой палец на контроль вращения;
• Приблизьте окуляр к глазу;
• Приближаясь к точке нейтрализации световой рефлекс движется быстрее и становится ярче;
• Двигайте ретиноскоп медленно;
• Очень слабый рефлекс: высокая степень аметропии;
• Помните о сферической аберрации.

Феномен ретиноскопии IV Астигматизм:

• Другой феномен рефлекса: Непараллельный луч света;
• Видим только близко к точке нейтрализации;
• Поэтому его следует наблюдать, приближаясь к точке нейтрализации;
• Ось луча следует повернуть в соответствующем направлении;
• При астигматизме нужно искать две точки нейтрализации в двух осях, расположенных под углом в 90 градусов.

Астигматизм. Алгоритм исследования:

• Найти одну точку нейтрализации;
• Параллельно рефлексу (точно), получить первое значение;
• Повернуть полосу-луч на 90°;
• Найти вторую точку нейтрализации;
• Получить второе значение.

Астигматизм — Правило 1:

Математически большее значение минус длина руки = Сферическое значение

Разница между двумя точками Нейтрализации = Степень астигматизма

Aстигматизм — Правило 2:

Направление полосы с математически меньшим значением = Угол оси(с минусовым цилиндром)

Медикаменты для циклоплегии:

Tropicamide: 3 — 5 раз,циклоплегия на ½ полчаса,остаточная аккомодация 1 (-2) дптр. Cyklopentolate: 2 раза,циклоплегия 2 — 4 дня,остаточная аккомодация of 0,5 (-1) дптр. Atropine:1 — 2 разациклоплегия 2 — 3 недели,остаточная аккомодация — не следует учитывать

Источник: газета "Поле зрения", №3, стр. 33-35