Электростимуляция и прерывистая пневмокомпрессия при переломах конечностей

В. А. Щеткин, Е. И. Бялик, Ю. А. Воронцов, Е. А. Чукина НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва

Актуальность проблемы лечения больных с политравмой обусловлена высокой частотой этой патологии (удельный вес ее среди всех травм составляет до 14%), трудоспособным возрастом пострадавших и высокой частотой дальнейшей инвалидизации (15–20%).

Под термином политравма в нашей стране определяют повреждения двух и более из шести анатомических областей тела человека (голова и шея, лицо, грудь, живот, конечности, наружные повреждения), одно из которых является тяжелым или угрожает жизни пострадавшего. При поступлении пациентов с политравмой в стационар первостепенной задачей является стабилизация витальных функций и выполнение экстренных операций, устраняющих непосредственную угрозу жизни больного. Как правило, на данном этапе травматологи производят только временную иммобилизацию закрытых переломов конечностей гипсовыми лангетными повязками, накладывают скелетное вытяжение и только после стабилизации общего состояния больного выполняют остеосинтез переломов и реконструктивные операции на конечностях.

Среди всех пострадавших с политравмой особую группу составляют больные с переломами верхних конечностей. Несмотря на то что удельный вес этих больных составляет 7,5% от всех пострадавших с политравмой, лечение их осложняется тем, что они резко ограничены в самообслуживании. Кроме того, требуется особая врачебная тактика при диагностике и лечении сопутствующих повреждений. На этапе реабилитации у данной категории пациентов резко сужены возможности выполнения лечебной гимнастики. Иммобилизация суставов и длительно сохраняющийся послеоперационный отек провоцирует развитие гипотрофии мышц и посттравматических контрактур суставов поврежденных верхних конечностей. В итоге резко удлиняется время общей реабилитации больных (до 6 мес и более), достаточно часто (более 11%) происходит потеря функции травмированной конечности из-за развития стойких контрактур.

В практическом здравоохранении с 80-х годов ХХ века в лечении и реабилитации различных категорий пациентов широко используют методику прерывистой пневмокомпрессии (ППК). Принцип действия данного метода физической терапии заключается в переменной внешней компрессии тканей конечности пневматической манжетой, что приводит к улучшению венозного и лимфатического оттока, усилению процессов фибринолиза, снижению вязкости крови, нормализации нарушенного тонуса мышц.

Существующие аппараты ППК различаются по силе компрессии конечности (до 180 мм рт. ст.), количеству секций (камер) в манжете и характеру их взаимодействия (изолированные камеры — последовательный тип пневмокомпрессии; связанные — градиентный тип пневмокомпрессии), числу манжет на одну/две/четыре конечности одновременно, режимам работы («бегущая волна», локальное вибрационное воздействие и др.).

В настоящее время для профилактики атрофий мышц, устранения мышечных спазмов и предупреждения развития последующих контрактур применяется методика электромиостимуляции (ЭС). Доказана эффективность ЭС как при иммобилизации переломов гипсовыми лангетными повязками или ортезами, так и после остеосинтеза переломов конечностей металлическими имплантатами.

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности использования электростимуляции и прерывистой пневмокомпрессии у больных с переломами верхних конечностей при политравме на стационарном этапе лечения.

Материалы и методы

В 2011 г. в профильном отделении НИИ СП им. Н. В. Склифосовского нами было обследовано и пролечено 32 пациента с переломами верхних конечностей на фоне политравмы. Из них мужчин — 18 (56%), женщин — 14 (44%). Средний возраст больных составил 39,3 года. Тяжесть травмы больных при поступлении в стационар нами оценивалась по шкале ISS, при этом у подавляющего большинства пациентов она составляла 14–25 баллов. Распределение больных по группам повреждений, т. е. сочетанию переломов верхних конечностей с другими повреждениями, представлено в таблице.

Таблица 1. Распределение больных по группам сочетанных повреждений

Все пациенты были прооперированы на 6-15-е сутки с момента травмы. Нами была использована методика погружного остеосинтеза переломов. При диафизарных переломах костей плеча и предплечья (16 больных) применяли современный метод лечения — закрытый блокируемый остеосинтез перелома интрамедуллярным штифтом (рис. 1 и 2). Данный вид оперативной техники относится к малоинвазивным, т. е. когда оперативный доступ проводится вне зоны перелома и осуществляется с незначительным повреждением мягкотканных структур. В остальных случаях (3 больных) остеосинтез диафизарных переломов производили пластинами. При этом использовали классический доступ к области перелома, т. е. последовательным рассечением мягких тканей в области перелома и обнажением костных отломков с их последующей открытой репозицией и фиксацией.

При внутрисуставных переломах головки плечевой кости (3 больных), мыщелков плечевой кости (4 больных), локтевого отростка (6 больных) применили остеосинтез пластинами с угловой стабильностью. Данная операционная техника остеосинтеза переломов предполагает классический доступ к области перелома путем последовательного рассечения мягких тканей и обнажения костных отломков. Это вызывает дополнительную операционную травму поврежденной конечности, что отрицательно сказывается на дальнейшем восстановлении функции.

Все больные методом простой рандомизации были распределены на 2 группы. Основную группу составили 19 больных, которым была применена комплексная программа реабилитации. В частности, помимо общепринятой лечебной гимнастики этим пациентам проводили электростимуляцию и прерывистую пневмокомпрессию. Контрольную группу составили 13 пациентов, которые после операции занимались только лечебной гимнастикой (ЛГ).

Методика ЛГ была схожей в обеих группах и заключалась в выполнении общеукрепляющих, специальных упражнений и укладок травмированной конечности. Учитывая тяжесть состояния пострадавшего, вид упражнений и количество их повторений подбирались индивидуально.

Лечебная гимнастика после операции была разделена на 2 периода. В 1-м периоде (со 2-3-х по 7-е сутки) после остеосинтеза целью лечебной гимнастики являлись активизация лимфооттока, профилактика мышечных гипотрофий. На данном этапе преобладали общеукрепляющие упражнения. Второй период начинался с 6-8-х суток, т. е. после стойкого уменьшения отека и купирования болевого синдрома. Целью применения лечебной гимнастики на этом этапе являлось максимальное восстановление функции поврежденной конечности, предотвращение развития контрактур. Во 2-м периоде назначения ЛГ преобладали специальные упражнения, задействовавшие движения в суставах, смежных с переломом.

Электростимуляцию поврежденной конечности начинали со 2-х суток после остеосинтеза перелома при условии восполненной интраоперационной кровопотери, нормализации показателей частоты сердечных сокращений, артериального давления, чистоты дыхания и температуры тела. ЭС проводили посредством портативного аппарата «Галатея» (Россия) ЭМС-4/400–1 (Рег. удостоверение МЗ РФ № 29/06020297/1984–01 от 03.07.01).

Электроды помещали на свободные от послеоперационных повязок участки кожи больного по передней или наружной поверхности верхней конечности, проксимальнее и дистальнее области перелома, располагая в проекции брюшка прилежащей мышцы. При переломах головки или шейки плечевой кости электроды располагали в проекции двуглавой мышцы плеча. Частота импульсов составляла 100–120 Гц. Длительность фаз посылка/пауза составляла 2 и 4 с соответственно. Сила тока подбиралась индивидуально до субъективных ощущений безболезненных мышечных сокращений. Длительность процедур составляла обычно 20–30 мин, 1 раз в день. Количество процедур на курс лечения составляло 7–11.

Прерывистую пневмокомпрессию конечности начинали с 3-го дня после оперативного лечения перелома, так как в этом периоде гипсовая иммобилизация конечности не используется. Нами был использован отечественный аппарат «БИО М-ВОЛ НА» (Рег. удостоверение МЗ РФ № 29/06091000/2163–01 от 26.06.01). Данный аппарат позволяет проводить пневмокомпрессию в 2 автоматически меняющихся режимах: 1) в режиме «бегущей волны», распространяющейся от пальцев кисти до плечевого сустава со скоростью до 5 м/с; 2) в режиме вибрационного воздействия, т. е. создание компрессий в одной камере манжеты с частотой до 20 Гц.

Манжета для верхней конечности у данного аппарата имеет длину 40 см и состоит из 8 изолированных камер. Манжету при переломах плечевой кости накладывали на верхнюю конечность максимально проксимально, т. е. на плечо. При переломах костей предплечья — проксимальнее пястных костей, т. е. на предплечье. Длительность первой процедуры обычно составляла 15 мин, далее она возрастала до 25–30 мин 1 раз в день. Количество процедур на курс лечения — 8–10.

Болевой синдром оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), представляющей прямую линию длиной 10 см. Пациенты отмечают точкой на шкале силу своих болевых ощущений. Каждый сантиметр шкалы соответствует 1 баллу интенсивности боли от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль). Клиническую эффективность наших процедур определяли по динамике купирования послеоперационного отека, измеряемого по длине окружности в области перелома на 1, 3, 5, 7 и 9-е сутки после операции.

Ранние отдаленные результаты лечения оценивали через 2–4 мес после выписки из стационара с помощью опросника QuickDash, который позволяет пациенту оценить функцию верхней конечности по 11 критериям. Суммарный балл высчитывается по специальной формуле. При этом диапазон значений находится в пределах от 0 баллов (функциональная активность конечности сохранена в полной мере) до 100 баллов (полное нарушение функциональной активности). Статистические данные обрабатывали с помощью программы Microsoft Excel 2007. Достоверность данных определялась по критерию Манна-Уитни.

Результаты и обсуждение

Все 19 больных основной группы хорошо переносили процедуры электростимуляции (проводимые начиная со 2-х суток после операции). Пациенты отмечали уменьшение боли: так, на 2-е сутки после операции, уже после первой процедуры, болевой синдром уменьшился по шкале ВАШ на 1,89 ± 0,19 балла и указанный эффект сохранялся в течение 5–8 ч после процедуры.

С 3-х суток после операции в лечебный комплекс были добавлены процедуры ППК, выполняемые через 2–4 ч после процедур ЭС. При этом 4 (21%) из 19 больных отмечали некоторое усиление болей через 2–5 ч после 2-й процедуры, которые были купированы внутримышечным введением нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторола 1 мл внутримышечно). Курс лечения при этом не прерывали. Уже на следующий день после проведенных процедур ЭС и ППК существенного усиления болевого синдрома не наблюдалось. В дальнейшем все больные лечение переносили хорошо. Динамика показателей послеоперационного отека под влиянием проводимого после операции лечения представлена на рис. 3.

Рис. 3. Динамика показателей послеоперационного отека. За 100% принята окружность конечности на высоте отека, т. е. в 1-е сутки после операции

Анализ статистических результатов, выполненный после окончания курса лечения, позволил установить, что различия в скорости уменьшения отека конечности в основной группе пациентов по сравнению с контрольной (96,7 ± 1,4 и 97,3 ± 1,3% соответственно от начального уровня) на следующий день после применения электростимуляции, т. е. на 3-и сутки после операции, еще не были статистически значимы. После комбинированного применения ЭС и ППК уже с 5-х суток после операции происходило стойкое и достоверное уменьшение отека (p < 0,01) в основной группе (90,7 ± 1,0%), по сравнению с контрольной (95,6 ± 1,1%).

Анализ ранних отдаленных результатов лечения через 2–4 мес после выписки из стационара показал, что в основной группе пациентов, получавших электростимуляцию и прерывистую пневмокомпрессию, показатель восстановления функции конечности по шкале QuickDash составил 21,9 ± 3,2 балла, что соответствовало хорошей степени восстановления (< 25 баллов). В контрольной группе пациентов результаты проведенного лечения оказались статистически менее значимыми: величина показателя восстановления функции пораженной конечности в среднем по группе составила 33,5 ± 4,1 балла (p = 0,043), что соответствовало удовлетворительным результатам. Следует указать, что неудовлетворительных результатов лечения в основной и контрольной группах в сроки от 2 до 4 мес с момента выписки отмечено не было.

Таким образом, анализ использованной методики применения ЭС и ППК в комплексной реабилитации больных с переломами верхних конечностей при политравме на этапе стационарного лечения показал, что данные методы физической терапии можно назначать со 2-3-х суток после остеосинтеза перелома при условии удовлетворительного состояния больных.

Указанные методы лечения хорошо переносятся больными и способствуют более выраженному купированию послеоперационного отека, обладают умеренным анальгетическим действием. Применение прерывистой пневмокомпрессии и электростимуляции в комплексе с лечебной гимнастикой позволяет повысить эффективность реабилитации больных и ускорить восстановление нарушенных функций верхней конечности.

Материал предоставлен журналом "Физиотерапия, бальнеология и реабилитация", № 3 2012, стр. 9-12