Научная конференции по вопросам мониторного наблюдения плода

В апреле 2008 г. Национальный институт детского здоровья и развития человека им. Юнис Кеннеди Шривер, Американская коллегия акушеров и гинекологов и Медицинское общество матери и плода организовали двухдневную конференцию, посвященную повторному изучению терминологии, результатов анализа и основных направлений исследований в области интранатального мониторинга ЧСС плода. В конференции приняли участие как эксперты по вопросам акушерства, так и представители различных заинтересованных групп и организаций. В данной статье приведен краткий обзор всех докладов конференции. Также рассмотрены терминология и классификации, применяемые в клинической практике и исследованиях для описания кривых сердца плода и сокращения матки. Кроме этого описана трехуровневая система, применяемая при анализе кривых сердца плода. И наконец, определены приоритетные направления будущих исследований.

Рис. 1 Описание кривых сердца плода и сокращение матки с помощью фетального монитора

В середине 1990-х годов Национальным институтом детского здоровья и развития человека им. Юнис Кеннеди Шривер (NICHD) была проведена серия семинаров для разработки стандартизированных и точных определений, применяемых для описания кривых ЧСС плода. По результатам данных конференций были опубликованы рекомендации по терминам, используемым для описания параметров кривых ЧСС плода. Целью создания такой системы определений является возможность сделать прогностическое значение мониторинга более полным, а также разработать методы клинического применения интранатального отслеживания состояния плода, с учетом накопленного опыта.

Разработанная на данных семинарах терминология была рекомендована для клинического использования в Практическом Бюллетене Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG) в 2005 г., а также была одобрена Обществом женского здоровья, акушерства и ухода за новорожденными. В последствии, Королевская коллегия акушеров и гинекологов (RCOG, 2001) и Общество акушеров и гинекологов Канады (SOGC, 2007) организовали экспертную группу для разработки научных методов использования мониторного наблюдения за состоянием плода (EFM). Данные группы составили экспертное заключение, содержащее специальные рекомендациидля классификации параметров ЧСС плода и описание порядка проведения интранатального мониторинга. Помимо этого были предложены новые определения и описания, включая такие термины как «тахикардия» и «гиперстимуляция», а также новые трех- и пятиуровневые интерпретирующие системы. В Единых рекомендациях SOGC для проведения наблюдения за здоровьем плода приведена трехуровневая система (нормальное состояние, отклонение от нормы, патология), также принятая и RCOG. Парер и Айкед позже предложили пятиуровневую систему оценки. Некоторое время назад NICHD, ACOG и Медицинское Общество матери и плода совместно организовали конференцию, посвященную мониторному наблюдению за состоянием плода (EFM). Основные цели данной конференции заключались в следующем:

1) обзор и обновление ранее разработанной терминологической базы для классификации кривых ЧСС плода;

2) оценка существующей системы классификации для интерпретации специфичных видов ЧСС плода и разработка рекомендаций, относящихся к системам, используемым в Соединенных Штатах;

3) разработка рекомендаций по основным направления исследования в области EFM.

Таким образом, если цели 1 и 3 совпадают с задачами предыдущего семинара, то отличительной особенностью текущей конференции был акцент, сделанный на системах интерпретации (цель 2).

Перед введением новых терминов и определений, необходимо определить некоторые условные допущения и факторы, характерные для интерпретации ЧСС плода в Соединенных Штатах. Они были сформулированы и описаны в первоначальном издании1, затем подтверждены и/или изменены экспертной группой:

А. Терминологическая база изначально была разработана для визуальной оценки графиков ЧСС плода. Однако, в связи с развитием машинной интерпретации данных необходимо, чтобы терминологическая база была совместима с такими приложениями.

В. Термины и определения применяются для интерпретации графиков, полученных как при прямом измерении сердцебиения плода при помощи электродов, так и при регистрации событий ЧСС плода доплеровскими устройствами с использованием методов автокорреляции.

С. Для визуальной интерпретации графики как ЧСС плода, так и активности матки, должны быть надлежащего качества.

D. Особое внимание в данном отчете уделяется графикам, полученным во время родов. Терминологическая база может быть использована и для предродовых исследований.

Е. Описываемые параметры являются общими и используются как в клинической практике, так и в научно-исследовательской работе.

F. Характерные особенности (события) графиков ЧСС плода разделяются на основные, повторяющиеся или эпизодические. К повторяющимся событиям относятся события, связанные с сокращением матки; к эпизодическим событиям относятся события, появление которых не связано с сокращением матки.

G. Основным отличием повторяющихся графиков является форма кривой, определяемая в момент возникновения как «скачкообразная» или «плавная».

Н. Ускорения или замедления обычно определяются в зависимости от вспомогательной изолинии ЧСС плода.

I. Не проводится никаких различий между кратковременными изменениями (или изменением времени между ударами, или различными периодами R-R волны на электрокардиограмме) и долговременными изменениями, так как на практике они визуально определяются как одно целое. Таким образом, определение изменений основано на визуальном изменении амплитуды комплекса, за исключением синусоидальной кривой.

J. Доказано, что количество рабочих параметров графика ЧСС плода зависит как от срока беременности и физиологического состояния плода, так и от физиологического состояния матери. Поэтому оценка графиков ЧСС плода должна осуществляться с учетом множества клинических параметров, включая срок беременности, результаты первичного исследования состоянии плода, принимаемые лекарственные препараты, клиническое состояние матери и плода (например, внутриутробное развитие плода, выявленные врожденные аномалии развития, анемия плода, аритмия и т. д.).
К. Отдельные элементы изучаемого графика ЧСС плода не появляются независимо друг от друга, и обычно их изменение происходит с течением времени.

L. Для полного описания графика, полученного при мониторном наблюдении, необходимы качественные и количественные характеристики следующих параметров:

1. Сокращения матки.
2. Базовая линия ЧСС плода.
3. Начало изменений ЧСС плода.
4. Наличие учащения сердцебиения.
5. Периодические или эпизодические замедления ритма.
6. Изменение или динамика графика ЧСС плода с течением времени.

Сокращения матки определяются как количество сокращений в течение 10-минутных периодов, усредненных по 30 минут. Только частота сокращений — это частичная оценка активности матки. В клинической практике также важны и другие параметры, такие как длительность сокращений, их интенсивность и время расслабления между сокращениями.

Для описания активности матки используется терминология, приведенная ниже:

А. Нормальная: ≤5 сокращений в течение 10 минут каждые 30 минут.
В. Тахикардия:>5 сокращений в течение 10 минут из 30-минутного интервала.
С. Параметры сокращения матки:

• Тахикардия всегда определяется как наличие или отсутствие замедления соответствующей ЧСС плода.
• Термин «тахикардия» относится как к самопроизвольным, так и к искусственно вызванным сокращениям матки. Действия медицинского персонал при возникновении тахикардии могут быть различными, в зависимости от вида сокращений: самопроизвольных или стимулированных.
• Термины «гиперстимуляция» и «гиперсокращение» не определены, и они должны быть исключены из терминологической базы.

Графики частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода характеризуют такие параметры как базовая линия, изменчивость, ускорения и замедления.

Базовая линия ЧСС плода определяется как значение ЧСС плода, увеличение которого происходит в течение 10-ти минутного интервала с шагом примерно 5 ударов в минуту (уд/мин), за исключением случаев учащения или замедления сердцебиения и отмеченных периодов изменения ЧСС плода (> 25 уд/мин). В каждом 10-ти минутном интервале должны быть, как минимум, 2-х минутные сегменты базовой кривой, доступные для идентификации (не обязательно непрерывные), либо изолиния в данный период исследования будет не определена. В таких случаях, чтобы определить линию отсчета, необходимо смотреть предыдущий 10-ти минутный интервал. Если базовая линия ЧСС плода < 110 уд/мин, то аномальная линия отсчета определяется как брадикардия; если базовая кривая ЧСС плода > 160 уд/мин, то она определяется как тахикардия.

Изменчивость базовой линии ЧСС плода определяется в 10-ти минутном интервале, за исключением учащения или замедления сердцебиения. Изменчивость линии отсчета ЧСС плода определяется как колебания базовой кривой ЧСС, непостоянные по амплитуде и частоте. Данные колебания визуально воспринимаются как резкий скачок и падение за один удар в минуту.

Классификация изменчивости: Отсутствие изменения ЧСС плода: диапазон амплитуды не определен. Минимальное изменение ЧСС плода: значение амплитуды > неопределенного диапазона и ≤ 5 уд/мин. Небольшое изменение ЧСС плода: диапазон амплитуды находится в пределах от 6 уд/мин до 25 уд/мин. Значительное изменение ЧСС плода: диапазон амплитуды > 25 уд/мин.

Учащение сердцебиения — это визуально различимое, скачкообразное ускорение ЧСС плода. Скачкообразное ускорение определяется как резкий скачок от начала учащенного сердцебиения до максимального значения за период времени < 30 секунд. Событие будет обозначено как резкое ускорение ЧСС, если максимальное значение сердцебиения равно ≥ 15 уд/мин, и такое состояние длится ≥ 15 секунд от начала ускорения до восстановления нормального сердцебиения. Продолжительное ускорение ЧСС длится ≥ 2 минут, но не более 10 минут. И наконец, если ускорение ЧСС длится ≥ 10 минут, то оно определяется как изменение базовой кривой. На сроке беременности до 32-й недели определяется значение ускорения ЧСС ≥ 10 уд/мин, его длительность ≥ 10 секунд.

Замедление ЧСС подразделяется на следующие виды: брадикардия на высоте сокращения матки, брадикардия в начале сокращения матки или брадикардия при сокращении пуповины, в зависимости от различных параметров (смотрите таблицу «Параметры замедления»). Брадикардия при сокращении пуповины может характеризоваться и другими особенностями, клиническая значимость которых требует дальнейших исследований. В некоторых исследованиях отмечается медленный возврат ЧСС плода после окончания сокращения, двухфазное замедление, тахикардия после переменного замедления, предшествующее и/или последующее ускорение, иногда называемое «плечи» или «пики», а также колебания ЧСС плода в основании графика замедления.

При продолжительном замедлении наблюдается отклонение ЧСС от базовой линии, при этом ЧСС ≥ 15 уд/мин, длительность такого состояния ≥ 2 минут, но менее 10 минут. Замедление, длящееся 10 минут и дольше, называется изменением базовой кривой.

Синусоидальнаякривая частоты сердечных сокращений плода — это специфичный график ЧСС плода, представляющий собой хорошо различимый на базовой кривой ЧСС, ровный график синусоидальной волны с частотным циклом 3–5 мин-1 и длительностью ≥ 20 минут.

Количественный анализ замедлений

Величина замедления определяется глубиной самой низкой точки кривой сердечных сокращений в минуту (за исключением резких перепадов напряжения или радиоэлектронных помех). Длительность измеряется в минутах и секундах от начала до конца замедления. Ускорение ЧСС определяется аналогично.

Некоторые авторы предлагают разделять замедления, в зависимости от глубины замедления или максимально низкого значения ударов в минуту и от длительности. Вопрос прогностической способности данной системы классификации требует дальнейших исследований.

Замедление определяется как повторяемое, если в любом 20-минутном интервале произошло ≥ 50% сокращений матки. Замедление ЧСС, произошедшее в результате < 50% сокращений матки в течение любого 20-минутного периода, называется импульсным.

Общие положения для интерпретации графиков частоты сердечных сокращений плода

В мире и Соединенных Штатах создано и широко применяется множество различных систем интерпретации результатов мониторного наблюдения за состоянием плода. Любая система интерпретации должна быть основана на уже доказанных фактах (известно, что в некоторых системах отсутствует доказательная база). Кроме этого, любая система должна быть простой и иметь применение в клинической практике.

Учитывая, что изменение частоты сердечных сокращений плода — это динамический процесс, который меняется с течением времени, то категории кривых ЧСС плода динамичны и изменяемы, поэтому требуется часто проводить оценку системы. Также это относится и к кривым ЧСС плода при переходе от одной категории к другой с течением времени.

Интерпретацию кривых ЧСС плода необходимо проводить с учетом всех клинических условий, и систематизация графиков ЧСС ограничена изучаемым временным интервалом. Наличие на графике учащения сердцебиения плода (как самопроизвольного, так и искусственно вызванного) точно показывает отсутствие у плода метаболической ацидемии. Но, тем не менее, отсутствие ускорения ЧСС, не указывает на наличие у плода ацидемии. Учащение сердцебиения плода можно вызвать различными методами (виброакустическими, трансабдоминальной галогеновой лампой и прямым воздействием на кожу головы плода).

Небольшое изменение ЧСС является надежным признаком отсутствия у плода метаболической ацидемии на момент проведения исследования. Минимальное изменение или отсутствие изменений ЧСС не указывает на наличие у плода гипоксемии или метаболической ацидемии. Значение сильного изменения ЧСС (выше описано как скачкообразное) не установлено.

Характерные признаки замедления

Брадикардия на высоте сокращения матки

• Заметное, обычно симметричное, постепенное замедление и восстановление нормального сердцебиения плода (ЧСС плода) в результате сокращения матки.
• Постепенное замедление ЧСС плода определяется в том случае, когда время от начала замедления до самого низкого значения составляет 30 секунд и дольше.
• Уменьшение ЧСС рассчитывается от начала до самой низкой точки замедления.
• Возникает временная задержка замедления, связанная с тем, что нижний предел замедления достигается только после максимального сокращения.
• В большинстве случаев, начало, отклонение до нижнего предела и восстановление замедления происходит после начала, максимального значения и завершения сокращения, соответственно.

Брадикардия в начале сокращения матки

• Заметное, обычно симметричное, постепенное замедление и восстановление нормального сердцебиения плода (ЧСС плода) в результате сокращения матки.
• Постепенное замедление ЧСС плода определяется, когда время от начала замедления до самого низкого значения составляет 30 секунд и дольше.
• Уменьшение ЧСС рассчитывается от начала до самой низкой точки замедления.
• Нижний предел замедления достигается одновременно с максимальным сокращением.
• В большинстве случаев, начало, отклонение до нижнего предела и восстановление замедления совпадает с началом, максимальным значением и завершением сокращения, соответственно.

Брадикардия при сокращении пуповины

• Наблюдается резкое замедление ЧСС плода.
• Резкое замедление ЧСС плода определяется в том случае, когда время от начала замедления до самого низкого значения ЧСС составляет менее 30 секунд. Уменьшение ЧСС рассчитывается от начала до самой низкой точки замедления.
• При замедлении ЧСС плода составляет ≥ 15 ударов в минуту, длительность от 15 секунд до 2 минут.
• Если брадикардия при сокращении пуповины совпадает с сокращениями матки, то их начало, сила и длительность, как правило, меняется в зависимости от следующего сокращения матки.

Расшифровка графиков частоты сердечных сокращений плода

Основываясь на тщательном изучении существующих критериев, для классификации кривых ЧСС плода рекомендуется использовать трехуровневую систему (смотрите раздел «Трехуровневая система интерпретации графиков частоты сердечных сокращений плода»). Несмотря на то, что разработка алгоритмов управления — это область деятельности профессиональных специальных организаций, некоторые управленческие принципы были приняты и для данной классификации. Графики кривых сердцебиения плода отображают информацию о текущем кислотно-щелочном состоянии плода и не могут предсказать развитие церебрального паралича. Классификация кривых сердцебиения плода служат для оценки состояния плода на данный момент времени; графики могут и будут изменяться.

В зависимости от клинических условий и применяемых методов управления кривые ЧСС плода могут колебаться между категориями.

Категория I: нормальные кривые ЧСС плода. График ЧСС плода I категории показывает, с большой долей вероятности, нормальное кислотно-щелочное состояние плода на момент проведения обследования. Графики ЧСС плода I категории могут быть получены стандартным образом, не требуется выполнять каких-либо дополнительных действий.

Категория II: неопределенные кривые ЧСС плода. Графики ЧСС II категории не являются показателями нарушения кислотно-щелочного состояния плода, пока еще нет четкого представления о классификации таких кривых как Категория I или Категория III. Кривые ЧСС плода II категории требуется проверить, и продолжить наблюдение, а затем их повторно проверить, учитывая все клинические условия.

Категория III: аномальные кривые ЧСС плода. Графики ЧСС III категории показывают аномальное кислотно-щелочное состояние плода на момент проведения обследования. Кривые ЧСС плода III категории необходимо срочно проверить. В зависимости от клинических условий, действия по исправлению аномальной ЧСС плода включают, но не ограничиваются, подачу кислорода матери, изменение положения матери, остановку родоусиления и повышение давления при гипотонии матери.

Трехуровневая система интерпретации частоты сердечных сокращений плода

Категория I

Кривые ЧСС плода I категории включают все следующие элементы:

• Диапазон базовой кривой: 110 — 160 ударов в минуту (уд/мин)
• Изменчивость базовой кривой ЧСС плода: средняя
• Брадикардия на высоте сокращения матки или при сокращении пуповины: отсутствует
• Брадикардия в начале сокращения матки: наличие или отсутствие
• Ускорения: наличие или отсутствие

Категория II

К кривым ЧСС плода II категории относятся все графики кривых, не вошедших в категорию I или категорию II. Они представляют собой существенную группу, которая может встречаться в клинической практике. Примеры кривых ЧСС плода II категории:

Исходная частота

• Брадикардия не сопровождается отсутствием изменений базовой линии.
• Тахикардия

Изменчивость базовой кривой ЧСС плода

• Минимальное изменение линии отсчета.
• Отсутствие изменения базовой линии не сопровождается периодическими замедлениями.
• Заметное изменение базовой кривой.

Ускорения

• Отсутствие искусственно вызванных ускорений ЧСС после стимуляции плода.

Периодические или эпизодические замедления

• Периодическая брадикардия при сокращении пуповины сопровождается минимальным или небольшим изменением изолинии.
• Период длительного замедления составляет 2 минуты и дольше, но не более 10 минут.
• Периодическая брадикардия на высоте сокращения матки со значительным изменением базовой линии.
• Брадикардия при сокращении пуповины характеризуется и другими признаками, такими как медленный возврат к линии отсчета, «пики» или «плечи».

Категория III

К кривым ЧСС плода III категории относятся:

• Отсутствие изменения базовой линии ЧСС и любое из следующих проявлений:

— Периодическая брадикардия на высоте сокращения матки
— Периодическая брадикардия при сокращении пуповины
— Брадикардия

• Синусоидальный ритм

На последней конференции было представлено немного исследований на тему мониторного наблюдение за состоянием плода. С широким применением данного метода обследования в акушерстве, появилась необходимость заполнить пробелы в хорошо проработанных исследованиях. Наиболее важные направления включают неэкспериментальные исследования, направленные на изучение неопределенных кривых ЧСС плода, включая описательную эпидемиологию, частоту специфических кривых, изменение с течением времени, соответствие определенным клиническим результатам, и воздействие длительности кривой (например, периодической брадикардии на пике сокращения матки с минимальной изменчивостью) на клинические результаты. Другими необходимыми исследованиями являются работы по оценке влияния частоты, силы и длительности сокращений матки на ЧСС плода и клинические результаты. Исследования также необходимо направить на изучение эффективности образовательных программ по мониторному наблюдению за состоянием плода, которые касаются всех заинтересованных лиц. Несмотря на то, что автоматизированные системы интерпретации развиваются не так быстро, как ожидалось, необходимо направить исследования на результативность автоматизированных систем по сравнению с источниками, включая анализ существующих баз данных. Другое направление работы заключается в развитии новых полных баз данных, включающих в себя результаты мониторного наблюдения в цифровом формате, а также в разработке методик, дополняющих мониторное наблюдение, таких как анализ ST-сегмента.