Рекомендации по клиническому применению для акушеров-гинекологов

Интранатальный мониторинг частоты сердечных сокращений плода: термины, описание и основные принципы управления

Данный Практический Бюллетень был разработан Комитетом ACOG на основе Практических Бюллетеней совместно с Джорджем А. Макоунс (доктором медицины). Данная информация предназначена для практикующих врачей для принятия решения при оказании акушерской и гинекологической помощи. Данные рекомендации не носят обязательный характер как единственно верный метод лечения или проведения процедур. Их применение на практике может быть обусловлено потребностями определенного пациента, располагаемыми ресурсами и ограничениями, характерными для лечебного учреждения или вида клинической практики.

Рис. 1 Фетальный монитор Dixion Overtone 6900

Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG)

Большинство последних лет, по которым есть доступные данные, в Соединенных Штатах было проведено мониторное наблюдение примерно 3.4 миллионов плодов (85% от примерно 4 миллионов рожденных живыми), что делает его самой распространенной акушерской процедурой. Несмотря на широкое применение данного метода исследования, ведутся споры об эффективности мониторного наблюдения за состоянием плода, вариабельности результатов у разных и одного исследователей, терминологии, системы интерпретации и алгоритмов управления. Более того, очевидно, что при использовании мониторного наблюдения плода количество родоразрешений путем кесарева сечения становится больше по сравнению с естественными родами. Целью данного документа является обзор терминологии, применяемой для оценки частоты сердечных сокращений плода, обзор данных по эффективности мониторного наблюдения за состоянием плода, определение преимуществ и недостатков мониторного наблюдения, а также описание системы классификации данных мониторного наблюдения.

Совокупность таких факторов как дородовые осложнения, недостаточное кровоснабжение матки, нарушение функций плаценты и осложнения во время родов, может привести к неблагоприятному исходу. Такие факторы как гипертония, нарушение развития плода и преждевременные роды создают предпосылки для неблагоприятного исхода родов, они также являются причиной небольшого количества асфиктических травм. В результате исследований нормальных беременностей с асфиксией плода, 63% исследуемых не входили в группу риска.

Мозг плода управляет частотой сердечных сокращений посредством совокупности импульсов симпатической и парасимпатической нервной системы. Поэтому мониторинг ЧСС плода может быть использован для определения уровня обеспечения плода кислородом. В 1980 году в исследовании приняло участие 45% беременных женщин. В 1988 г. — 62%. В 1992 г. — 74% и 85% в 2002 году. Несмотря на частое применение мониторного наблюдения плода, недостатки данного метода включают недостаточную достоверность заключений внутри и между обозревателями, неопределенную эффективность и высокое относительное число ложно позитивных заключений.

Мониторинг частоты сердечных сокращений плода может быть проведен как инвазивно, так и неинвазивно. В большинстве мониторов для неинвазивного измерения ЧСС используется доплеровское устройство с использованием автоматизированной системы интерпретации и подсчета доплеровских сигналов. Инвазивный мониторинг ЧСС плода проводится при помощи специальных электродов, представляющих собой провод в форме спирали, который помещают на череп плода или другую предлежащую часть плода.

Руководство по терминологии и интерпретации результатов мониторинга частоты сердечных сокращений плода.

В апреле 2008 г. Национальным институтом детского здоровья и развития человека им. Юнис Кеннеди Шривер, Американской коллегией акушеров и гинекологов и Медицинским обществом матери и плода была организована конференция, посвященная вопросам автоматизированного мониторинга ЧСС плода. В 2008 году на конференции собрались различные группы исследователей, как эксперты, так и просто заинтересованные лица, для разработки трех основных задач:

1) обзор и обновление терминологии для классификации графиков ЧСС плода, принятых на предыдущих семинарах;

2) оценка существующей системы классификации для интерпретации специфических графиков ЧСС плода и создание рекомендаций по таким системам для применения в Соединенных Штатах;

3) создание рекомендаций по основным направлениям исследования в области мониторного наблюдения за состоянием плода.

Для полного клинического толкования результатов мониторного наблюдения необходимо определить и изучить сокращения матки, максимально допустимые значения и изменчивость базовой кривой ЧСС плода, наличие ускорений, периодических или эпизодических замедлений, а также изменение данных параметров с течением времени. Количество исходных условий и факторов, применяемых для интерпретации ЧСС в Соединенных Штатах, занимает центральное место в предложенной системе терминологии и интерпретации. Два из таких условий наиболее важны. Первое, терминологическая база изначально была разработана для визуальной оценки графиков ЧСС плода, но необходимо, чтобы она была совместима с компьютеризированными системами интерпретации данных. Второе, терминология должна подходить не только для интранатальных, но и для предродовых обследований.

Сокращения матки определяются как количество сокращений в течение 10-минутных периодов, усредненных по 30 минут. Только частота сокращений — это частичная оценка активности матки. В клинической практике также важны и другие параметры, такие как длительность сокращений, их интенсивность и время расслабления между сокращениями.

Для описания активности матки используется терминология, приведенная ниже:

• Нормальная: 5 сокращений или меньше в течение 10 минут каждые 30 минут.
• Тахикардия: более 5-ти сокращений в течение 10 минут из 30-минутного интервала.

Параметры сокращения матки:

• Термины «гиперстимуляция» и «гиперсокращение» не определены, и они должны быть исключены из терминологической базы.
• Тахикардия всегда определяется как наличие или отсутствие замедления соответствующей кривой ЧСС плода.
• Термин «тахикардия» относится как к самопроизвольным, так и к искусственно вызванным сокращениям матки. Действия медицинского персонал при возникновении тахикардии могут быть различными, в зависимости от вида сокращений: самопроизвольных или стимулированных.

В таблице 1 приведены термины и определения EFM, разработанные в 2008 году Рабочей группой Национального Института детского здоровья и развития человека. Замедление считается повторяющимся, если оно происходит в течение, по крайней мере, половины сокращения матки.

Классификация графиков частоты сердечных сокращений плода

В мире и Соединенных Штатах используется множество различных систем интерпретации результатов мониторного наблюдения за состоянием плода (4–6). Основываясь на тщательном изучении существующих критериев, для классификации графиков ЧСС плода рекомендуется применять трехуровневую систему (смотрите таблицу). Необходимо понимать, что графики кривых сердцебиения плода отображают информацию о текущем кислотно-щелочном состоянии плода. Классификация кривых сердцебиения плода служат для оценки состояния плода на данный момент времени; графики могут и будут изменяться. В зависимости от клинических условий и применяемых методов анализа кривые ЧСС плода могут колебаться между категориями.

Категория I: нормальные кривые ЧСС плода. График ЧСС плода I категории показывает, с большой долей вероятности, нормальное кислотно-щелочное состояние плода на момент проведения обследования. Графики ЧСС плода I категории могут быть получены стандартным образом, не требуется выполнять каких-либо дополнительных действий.

Категория II: неопределенные кривые ЧСС плода. Графики ЧСС плода II категории не являются показателями нарушения кислотно-щелочного состояния плода, пока еще нет четкого представления о классификации таких кривых как Категория I или Категория III. Необходимо проверить кривые ЧСС плода II категории, и продолжить наблюдение, а затем повторно их проверить, учитывая все клинические условия. В некоторых случаях при получении кривых ЧСС II категории необходимо провести дополнительные тесты, чтобы проверить состояние плода, или внутриматочные реанимационные мероприятия.

Категория III: аномальные кривые ЧСС плода. Графики ЧСС плода III категории показывают аномальное кислотно-щелочное состояние плода на момент проведения обследования. Кривые ЧСС плода III категории необходимо срочно проверить. В зависимости от клинических условий, действия по исправлению аномальной ЧСС плода включают, но не ограничиваются, подачу дополнительного кислорода матери, изменение положения матери, остановку родоусиления и повышение давления при гипотонии матери. Если данные методы не помогают, то необходимо провести родоразрешение.

Таблица 1. Термины и определения для автоматизированного мониторинга плода

Трехуровневая система интерпретации частоты сердечных сокращений плода

Категория I

Кривые ЧСС плода I категории включают все следующие элементы:

• Диапазон ЧСС плода: 110 — 160 ударов в минуту (уд/мин)
• Изменчивость ЧСС плода: средняя
• Брадикардия на высоте сокращения матки или при сокращении пуповины: отсутствует
• Брадикардия в начале сокращения матки: наличие или отсутствие
• Ускорения: наличие или отсутствие

Категория II

К кривым ЧСС плода II категории относятся все графики кривых, не вошедших в категорию I или категорию II. Они представляют собой существенную группу, которая может встречаться в клинической практике. Примеры кривых ЧСС плода II категории:
Исходная частота

• Брадикардия не сопровождается отсутствием изменений базовой кривой.
• Тахикардия

Изменчивость базовой кривой ЧСС плода

• Минимальное изменение базовой кривой.
• Отсутствие изменения базовой кривой не сопровождается периодическими замедлениями.
• Заметное изменение базовой кривой.

Ускорения

• Отсутствие искусственно вызванных ускорений ЧСС после стимуляции плода.

Периодические или эпизодические замедления

• Периодическая брадикардия при сокращении пуповины сопровождается минимальным или небольшим изменением базовой кривой.
• Период длительного замедления составляет 2 минут и дольше, но не более 10 минут.
• Периодическая брадикардия на высоте сокращения матки со значительным изменением базовой кривой.
• Брадикардия при сокращении пуповины характеризуется и другими признаками, такими как медленный возврат к базовой кривой, «пики» или «плечи».

Категория III

К кривым ЧСС плода III категории относятся:

• Отсутствие изменения базовой кривой ЧСС и любое из следующих проявлений:

— Периодическая брадикардия на высоте сокращения матки
— Периодическая брадикардия при сокращении пуповины
— Брадикардия

• Синусоидальнаякривая

Рекомендации по просмотру результатов автоматизированного мониторинга частоты сердечных сокращений плода

При применении фетального монитора во время родов, медицинский персонал или врач должны регулярно проверять его показания. Если у пациента нет осложнений, то кривую ЧСС плода нужно проверять примерно один раз каждые 30 минут на первой стадии схваток, и каждые 25 минут на второй стадии. Соответствующая частота проверки показаний пациентов с осложнениями (например, нарушение развития плода, поздний токсикоз (преэклампсия)) составляет каждые 15 минут на первой стадии схваток и каждые 5 минут на второй стадии. Медицинское учреждение периодически должно составлять отчет, что проводилась графическая регистрация ЧСС плода. Кривые ЧСС плода, как часть медицинской карты пациента, должны быть помечены и доступны для изучения в случае необходимости. Целесообразно хранить кривые ЧСС плода в цифровом формате в виде микрофильмов, без возможности повторной записи или редактирования файлов.

Клинические заключения и рекомендации

1) Насколько эффективен интранатальный автоматизированный мониторинг ЧСС плода?

Эффективность автоматизированного мониторинга плода(EFM) во время родов оценивается его способностью уменьшить риск возникновения осложнений, таких как конвульсии новорожденного, церебральный паралич или интранатальная смерть плода, при понижении необходимости хирургического вмешательства акушера, например, операций во время естественных родов или кесарева сечения. Для сравнения преимуществ применения мониторного наблюдения плода с другими методами наблюдения во время родов, нет данных рандомизированных клинических исследований. Поэтому преимущества EFM определяются из отчетов, в которых сравнивается данный метод с периодической аускультацией.

По результатам мета-анализа, объединяющего данные рандомизированных клинических исследований, направленных на сравнение методов наблюдения, сделаны следующие заключения:

• При использовании мониторного наблюдения плода, по сравнению с периодической аускультацией, увеличилось общее количество родов путем кесарева сечения (коэффициент риска [RR], 1.66; 95% доверительный интервал [CI], 1.30 — 2.13), а также родов путем кесарева сечения при аномальной ЧСС или ацидозе, или в обоих этих случаях (RR. 2.37; 95% CI, 1.88 — 3.00).
• ИспользованиеEFMпривело к увеличению риска применения во время естественных родов вакуума и хирургических щипцов (RR, 1.16; 95% CI, 1.01 — 1.32).
• Применение EFM не уменьшило перинатальную смерть (RR, 0.85; 95% CI, 0.59 — 1.23).
• Применение EFM привело к увеличению риска возникновения конвульсий новорожденного (RR, 0.50, 95% CI, 0.31 — 0.80).
• Применение мониторного наблюдения не уменьшило риск развития церебрального паралича (RR, 1.74; 95% CI, 0.97 — 3.11).

Необоснованным является ожидание, что неопределенные кривые ЧСС плода могут предсказывать развитие церебрального паралича. Положительная прогностическая значимость неопределенных кривых ЧСС при определении наличия церебрального паралича у отдельных новорожденных весом 2,500 гр. и более составляет 0.14%. Это значит, что из 1,000 плодов с неопределенными кривыми ЧСС только один или два будут иметь церебральный паралич. Относительное число ложно позитивных заключений при мониторном наблюдении для предсказания наличия церебрального паралича крайне высоко, более 99%.

По доступным данным, хотя их количество ограничено, можно предположить, что применение автоматизированного мониторного наблюдения не приводит к уменьшению риска развития церебрального паралича. В некоторых исследованиях предполагается, что церебральный паралич не изменяется с течением времени, несмотря на широкое распространение мониторного наблюдения плода. Основным объяснением того, почему распространение церебрального паралича не уменьшилось из-за применения метода EFM является то, что 70% случаев происходит до начала родов; и только 4% случаев энцефалопатии можно полностью отнести к интранатальным мероприятиям.

Принимая во внимание, что доступные данные четко не отображают преимущества мониторного наблюдения (EFM) над периодической аускультацией, даже если метод EFM применяется на пациентах, не имеющих осложнений. По техническим причинам невозможно здесь привести рекомендации как часто нужно проводить аускультацию сердцебиения. Одно проспективное исследование показало, что график проведения аускультации соблюдается только в 3% случаев. Основная причина нарушения проведения периодической аускультации заключается в частоте проверки и соблюдении всех требуемых условий такой регистрации.

Метод периодической аускультации подходит не для всех беременных. Большинство клинических исследований, в которых проводится сравнение мониторного наблюдения плода с периодической аускультацией, исключали участников с высокой степенью риска неблагоприятного исхода беременности, в этом случае относительная безопасность метода периодической аускультации довольно сомнительна. При проведении родов у женщин с высоким риском возникновения осложнений (например, потенциальное нарушение развития плода, поздний токсикоз и диабет I типа) необходимо непрерывно наблюдать за пациентом используя фетальный монитор.

Нет сравнительных данных, определяющих оптимальную частоту проведения периодической аускультации при отсутствии факторов риска. Единственный метод — это регистрация и оценка ЧСС плода каждые 15 минут активной фазы первой стадии схваток и, по крайней мере, каждые 5 минут во второй стадии.

2) В чем заключается расхождение внутри и между обозревателями при оценке результатовинтранатального мониторинга плода?

При интерпретации кривых ЧСС плода существует большая вариабельность результатов одного исследователя и группы исследователей. Например, при изучении тремя акушерами 50-ти кардиотокограмм, их мнения совпадали только в 22% случаев. Два месяца спустя, во время повторного изучения тех же 50-ти графиков, 21% кривых врачи интерпретировали иначе, чем при первой их оценке. В другом исследовании 5 акушеров отдельно друг от друга проводили расшифровку 150 кардиотокограмм. Акушеры одинаково идентифицировали примерно 29% случаев, что указывает на низкую согласованность заключений различных исследователей.

Интерпретация кардиотокограмм чаще всего совпадает, когда для изучения представлены нормальные кривые. При интерпретации кривых, известный исход родов может изменить мнение исследователя о графике. При оценке одинаковых интранатальных кривых исследователь больше склонен искать признаки гипоксии плода и критиковать действия акушера, если роды были с неблагоприятным исходом. Поэтому повторная интерпретация кривых ЧСС плода, особенно когда исход родов известен, может быть недостоверной.

3) Когда следует проводить мониторинг недоношенного плода?

Решение о проведении мониторного наблюдения такого плода требует обсуждения между акушером, педиатром и пациентом вероятности того, выживет или умрет недоношенный ребенок (в зависимости от срока беременности, предположительного веса плода и других факторов), а также требуется принять решение о виде родов. Если пациенту по показаниям проводят кесарево сечение для спасения недоношенного ребенка, то требуется проводить непрерывный мониторинг, а не периодическое прослушивание. Наиболее ранний срок беременности, при котором можно проводить данную процедуру, может изменяться.

Неопределенные кривые ЧСС плода могут появиться у 60% женщин при ранних родах, при этом наиболее частое отклонение — замедление и брадикардия, следующие за тахикардией и минимальными изменениями базовой кривой или их полным отсутствием. Для ранних родов наиболее характерна брадикардия при сокращении пуповины (55 — 70%), чем для родов в срок (20–30%). Если присутствует нарушение ЧСС, требуется провести внутриутробную реанимацию, дополнительные тесты для проверки состояния плода и родовспоможение допустимым методом.

4) Какие лекарственные средства могут повлиять на частоту сердечных сокращений плода?

На график ЧСС плода могут повлиять лекарственные препараты, вводимые в интранатальный период. Наиболее часто данные изменения носят временный характер, но иногда могут привести к необходимости вмешательства акушера.

Эпидуральная аналгезия в совокупности с местными анестетиками (например, с лидокаином, бупивакаином) может привести к блокаде симпатической нервной системы, понижению артериального давления матери, временной маточно-плацентраной недостаточности и изменению ЧСС плода. Парентеральные средства для наркоза также могут повлиять на ЧСС плода. Рандомизированные клинические исследования, в которых проводилось сравнение эпидуральной аналгезии с раствором 0.25% бупивакаина и внутривенным введением мепиридина, показали, что уменьшилась изменчивость кривой, и увеличение ЧСС плода было значительно ниже при парентеральной аналгезии, чем при местном обезболивании. Степень замедления и количество родов путем кесарева сечения при получении «неудовлетворительных» кривых ЧСС плода были одинаковы для обеих групп. Систематическое изучение рандомизированных и наблюдательных клинических исследований также показало, что количество родов путем кесарева сечения для получений «неудовлетворительных» кривых ЧСС плода было одинаковым как для пациентов, которым проводили и которым не проводили эпидуральную аналгезию во время родов.

Вызвал интерес вопрос действия совместной спинально-эпидуриальной аналгезии во время родов. При анализе «по намеченному лечению» 1,223 рожениц, случайно выбранных для спинально-эпидуриальной аналгезии (10 мкгр суфентанила вводят в полость позвоночного канала, следом за эпидуральным бупивакаином, для следующей аналгезии вводят фентанил) или внутривенного введения мепиридина (50 мг по требованию, максимум 200 мг за 4 часа) выявлено, что значительно больше случаев появления брадикардии и экстренного проведения кесарева сечения из-за анормальной ЧСС плода наблюдалось в группе, отобранной для проведения спинально-эпидуриальной анестезии. Тем не менее, исход родов в обеих группах различался незначительно. В данном исследовании есть некоторые методологические неточности. В другом рандомизированном контролируемом исследовании проводили сравнение возникновения анормальных изменений ЧСС плода во время родов женщин, которым проводили совместную спинально-эпидуральную анестезию (n=41) и эпидуральную анестезию (n=46). В данном исследовании аномальное изменение ЧСС плода чаще всего наблюдалось в группе, которой проводили спинально-эпидуральную анестезию. Для определения безопасности и эффективности спинально-эпидуральной анестезии необходимо проведение дополнительных исследований.

Также были исследованы и другие лекарственные препараты, влияющие на ЧСС плода (смотрите таблицу 2). Необходимо отметить, что комплексный обратный анализ, показывающий уменьшение изменчивости из-за применения магния сульфата, относится только к ранним срокам беременности, а не к изменению серо-магниевого уровня. Результаты исследований показывают различное действие магния на кривую ЧСС плода. Некоторые исследования показывают отсутствие выраженного влияния; другие отмечают небольшие изменения базовой кривой ЧСС плода. Тем не менее, следует избегать описанное неблагоприятное воздействие на мониторинг состояния плода при применении только магния.

Временный синусоидальный график ЧСС появляется у 75% пациентов, которым был введен буторфанол во время родов, и это не было связано с риском неблагоприятного исхода. При воздействии кокаина на плод не происходило каких-либо характерных изменений кривой ЧСС, несмотря на то, что происходило частое сокращение матки без её искусственной стимуляции. В результате компьютерного анализа кардиотокограмм и рандомизированного клинического исследования, сравнивающего действие мепиридина и налбуфина для интранатальной анестезии, выяснилось, что произошло уменьшение вероятности возникновения двух 15-ти секундных ускорений в течение 20-ти минутного интервала. В предродовый период использование морфина приводит к замедлению дыхательных движений плода, и к уменьшению количества ускорений его ЧСС.

Было изучено влияние кортикостероидов, применяемых для увеличения зрелости легких плода во время ранних родов, на ЧСС (смотрите таблицу 2). Среди близнецов и единственных детей использование бетаметазона временно уменьшало изменчивость ЧСС, которое возвращалось в исходное состояние через четыре — семь дней. Применение бетаметазона также может привести к уменьшению количества ускорений ЧСС плода. Данные изменения не были связаны с хирургическим вмешательством акушера или с риском неблагоприятного исхода. Биологический механизм данного явления не известен. Компьютерный анализ кардиотокограмм показывает, что применение бетаметазона не влияет на изменчивость ЧСС плода.

5) Какие показатели мониторного наблюдения плода соответствуют нормальному кислотно-щелочному равновесию организма?

Наличие усилений ЧСС показывает, что изменение кислотно-щелочного состояния плода не происходит. Данные, относящиеся к влиянию изменчивости ЧСС плода на исход родов, немногочисленны. Результаты наблюдательного исследования показывают, что небольшое изменение ЧСС плода неразрывно связано с уровнем рН в пуповине, превышающим значение 7.15. Одно исследование показало, что при брадикардии на высоте сокращения матки или при сокращении пуповины, уровень рН пуповины будет выше 7.00 в 97% случаев, при условии, что кривые ЧСС плода характеризуются нормальной изменчивостью. В другом ретроспективном исследовании, в большинстве случаев с неблагоприятным исходом родов, наблюдалось нормальное изменение ЧСС плода. Данные исследования ограничены, поскольку не учитывают другие параметры кривой ЧСС, такие как наличие ускорений или замедлений. Тем не менее, в большинстве случаев, нормальное изменение ЧСС плода подтверждает оптимальное состояние плода и отсутствие у него метаболической ацидемии. 

Таблица 2. Влияние основных анестезиологических препаратов на график ЧСС плода. 

6) Какие существуют дополнительные тесты, помогающие определить категорию кривой ЧСС плода?

Независимо от категорий кривых ЧСС существуют дополнительные тесты для определения состояния плода, что снижает относительное число ложно-позитивных заключений мониторного наблюдения плода.

В случае получения графиков с минимальным изменением или его отсутствием и без резких ускорений следует попробовать вызвать более яркую реакцию плода. Мета-анализ 11-ти исследований интранатального стимулирования плода выявил четыре метода такой стимуляции:

1) взятие проб с кожи головы плода;

2) стимуляция через кожу головы при помощи зажима Эллиса;

3) виброакустическая стимуляция;

4) пальцевая стимуляция кожи головы плода. Наиболее предпочтительными методами являются вибракустическая и пальцевая стимуляция, поскольку они менее инвазивные, чем другие два метода. Если после стимуляции наблюдается ускорение сердцебиения, развитие ацидемии маловероятно, поэтому можно продолжать роды.

При наличии графиков ЧСС III категории, можно взять образец крови с кожи головы плода для определения уровня pH или наличия солей молочной кислоты. Но применение метода оценки уровня pH имеет ограничения, и данный тест нельзя провести даже в некоторых специализированных больницах. Ограниченное применение данного метода обусловлено многими факторами, включая опыт врача, трудности при получении и обработке необходимого образца в течение короткого промежутка времени, и необходимость постоянного технического обслуживания и калибровки лабораторного оборудования, которое может применяться очень редко. Стимуляция кожи головы, также является менее инвазивным, обеспечивает получение информации о вероятности ацидемии плода, так же как и уровень pH.

В одном исследовании чувствительность и положительная прогностическая значимость низкого уровня рН (в исследовании установлено значение менее 7.21, поскольку оно является 75-м процентилем) для определения низкого рН в пуповине (менее 7.00) составляли 36% и 9% соответственно. Более того чувствительность и положительная прогностическая значимость низкого уровня рН крови черепа плода для определения наличия у новорожденного гипоксически-ишемической энцефалопатии составляли 50% и 3% соответственно. Но преимущество данного метода заключается в его высокой отрицательной прогностической значимости (97 — 99%). По некоторым данным можно предположить, что метод определения уровня лактата обладает более высокой чувствительностью и более ограничен, по сравнению с методом определения рН крови плода. Последние большие рандомизированные клинические исследования, сравнивающие методы определения рНкрови и лактата кожи головы плода при интранатальном стимулировании плода, не показывали различий при определении количества детей с ацидемией при рождении, при оценке по шкале Апгар или при определении необходимости проведения интенсивной терапии младенца. Несмотря на то, что в Соединенных Штатах стимуляция кожи головы плода заменила методы определения рН крови и оценки уровня лактата, при необходимости данные тесты могут предоставить дополнительную информацию для определения категории графика ЧСС плода.

Пульсоксиметрия не является клинически применяемым методом оценки состояния плода.

7) Какие методы внутриутробной реанимации можно применять при получении графиков ЧСС II и III категории?

При получении графиков ЧСС II и III категории требуется определить возможные причины нарушения ЧСС плода. Первоначальная оценка и лечение может включать следующие действия:

• Остановка стимуляции схваток
• Проверка пришеечной области, чтобы определить опущение пуповины, быстрое расширение шейки матки или опускание головки плода
• Изменение положения матери (переведите её в горизонтальное положение, лежа на правом или левом боку), ослабление зажима полой вены и улучшение маточно-плацентраного кровотока.
• Измерение артериального давления матери на наличие гипотонии, особенно при применении местной анестезии (при гипотонии проведите мероприятия по увеличению объема крови или введите эфедрин, или используйте оба этих метода, также можно ввести адреналин).
• Обследование пациента на наличие тахикардии матки путем определения частоты и длительности сокращения матки.

Дополнительная подача кислорода матери применяется в случае получения неопределенных или анормальных кривых ЧСС плода. Но данных, подтверждающих эффективность или безопасность такого лечения, нет. Часто причиной изменения ЧСС плода не является неправильное положение матери или недостаток кислорода. В таких случаях необходимо использовать токолитические средства для остановки сокращения матки и, возможно, для избежания удушения младенца пуповиной. В мета-анлизе были объединены результаты трех рандомизированных клинических исследований, которые проводили сравнение токолитической терапии (тербуталином, гексопреналином или магния сульфатом) с необработанным предполагаемыми неопределенными графиками ЧСС плода. По сравнению с процедурами без проведения лечения, при токолитической терапии произошло общее улучшение ЧСС плода. Тем не менее, между группами (возможно, из-за маленького размера выборки) не обнаружено различий в количестве случаев перинатальной смертности, в пяти минутной оценке по шкале Апгар, или в количестве младенцев, помещенных в блок интенсивной терапии. Поэтому, несмотря на то, что токолитическая терапия понижает общее число отклонений ЧСС, недостаточно данных для рекомендации данного метода.

Тахикардию, вызванную изменением ЧСС плода, можно вылечить при помощи β2-адренергических средств (гексопреналином или тербуталином). При ретроспективном исследовании выдвинули предположение, что 98% таких случаев обусловлено применением β-агонистов.

Если кривая ЧСС плода включает в себя периодическую брадикардию при сокращении пуповины, то для избежания удушения плода пуповиной следует применять амниоинфузию. Мета-анализ 12-ти рандомизированных клинических исследований, в которых пациентов разделили на тех, кому не проводится никакое лечение, и на тех, кому проводилась трансцервикальная амниоинфузия, показал, что наличие жидкости в полости матки значительно уменьшает количество замедлений ЧСС (RR, 0.54; 95% CI, 0.43–0.68) и вероятность применения кесарева сечения при возможном патологическом состоянии плода (RR, 0.35; 95% CI, 0.24–0.52). Из-за небольшой вероятности применения кесарева сечения, амниоинфузия также уменьшает вероятность того, что пациентка или новорожденный останутся в больнице более чем на 3 дня. Можно провести как разовую, так и непрерывную амниоинфузию. В результате рандомизированного клинического исследования, сравнивающего оба метода проведения амниоинфузии, пришли к выводу, что оба метода одинаково способны предотвратить периодическую брадикардию при сокращении пуповины.

Другим общим случаем графиков ЧСС, относящихся к категории II или к категории III, является гипотония матери при проведении местной анестезии. При определении гипотонии и выявлении её причины, проведите увеличение объема крови или внутривенное введение эфедрина, либо рекомендуется применить оба метода одновременно.

Краткое изложение рекомендаций и клинических заключений

Следующие рекомендации и заключения сформулированы на основе точных и проверенных научных фактах (Уровень, А):

• Относительное число ложно-позитивных заключений мониторного наблюдения плода для предсказания развития церебрального паралича довольно высокое, больше 99%.
• Применение мониторного наблюдения плода связано с увеличением вероятности проведения хирургического вмешательства при помощи вакуума или хирургических щипцов, а также кесарева сечения, при нарушении ЧСС или кислотно-щелочного состояния плода, или при обоих факторах одновременно.
• Если кривая ЧСС плода отображает периодическую брадикардию при сокращении пуповины, необходимо провести амниоинфузию для избежания удушения плода пуповиной.
• Пульсоксиметрия не является клинически-полезным тестом для оценки состояния плода.
• Следующие заключения основаны на ограниченных или недоказанных научных данных (Уровень Б):
• При интерпретации графиков ЧСС плода существуют расхождения, как внутри результатов одного исследователя, так и между группой исследователей.
• Повторная интерпретация графика ЧСС плода, особенно когда исход родов известен, может быть недостоверной.
• Применение метода мониторного наблюдения плода не уменьшает риск развития церебрального паралича.

Следующие рекомендации основаны на мнении экспертов (Уровень С):

• Для классификации кривых ЧСС плода рекомендуется использовать трех уровневую систему.
• Необходимо проводить непрерывный мониторинг женщин с высокой степенью риска возникновения осложнений при родах.
• Термины «гиперстимуляция» и «гиперсокращение» следует исключить из терминологической базы.