Опухоли толстой кишки: эндоскопическая диагностика

Доброкачественные и злокачественные новообразования толстого кишечника являются довольно распространенными заболеваниями. Согласно российской статистике, данные о злокачественных опухолях в общей структуре заболеваемости выглядят так: желудок — 7,4%, прямая кишка и ректосигмовидный изгиб — 4,8%, ободочный отдел кишечника — 6,5%.

Весьма тревожна статистика, указывающая на то, что 70% больных раком прямой и ободочной кишки не излечиваются. Из них почти половина умирает в течение одного года с момента диагностирования заболевания. Это объясняется тем, что пациенты редко приходят к врачу на ранних стадиях болезни. В основном за медицинской помощью обращаются больные с запущенными формами рака III и IV стадии.

Колоректальные опухоли, как правило, развиваются из аденомоматозных полипов. Своевременно обнаружить патологические изменения в кишечнике позволяет диагностика с помощью современного эндоскопического оборудования. На сегодняшний день этот метод является наиболее эффективной профилактикой колоректального рака.

Рис. 1 Аппарат для колоноскопии

Цифровые модели последнего поколения оснащены видеосистемой, дающей изображение высокого качества. Она позволяет получить на мониторе яркую и четкую картинку слизистой желудочно-кишечного тракта, что, в свою очередь, дает возможность, исключив воспалительные явления, обнаружить предопухолевые состояния и опухоли на ранних стадиях развития болезни.

Новейшее эндоскопическое оборудование позволяет детально изучить все структуры слизистой, капилляры и прочие объекты диагностического исследования. С помощью такой техники можно оценить и результативность лечения.

В ряде случаев врач проводит прицельное исследование участка кишечника с патологическими изменениями. Для этого используется функция увеличения, а также спектральная визуализация ткани, которая имеет сосудистую структуру. Это способствует дифференциации сосудистой сети и иных структур посредством воспроизведения картинки в определенном диапазоне световых волн.

Выявление в ходе эндоскопической диагностики полипов с учетом их локализации выглядит следующим образом:

• область прямой кишки — 21,7%;
• сигмовидный отросток — 44,8%;
• нисходящая кишка — 6,3%;
• поперечно-ободочный отдел — 10,8%;
• слепая кишка — 7,6%;
• восходящая ободочная кишка — 9,3%.

С учетом гистологического типа полипы имеют такую градацию:

• гиперпластические полипы — 24,6%;
• аденома с дисплазией — 30,8%;
• табулярная аденома — 44,5%.

Новообразования, которые развиваются из железистой ткани, — это аденомы или аденомоматозные полипы. Такие опухоли носят доброкачественный характер. Они составляют примерно 90% от общего числа всех доброкачественных патологических изменений толстой кишки.

Неэпителиальные опухоли — липомы толстой кишки — встречаются нечасто. Они в основном имеют бессимптомный характер, особенно если их размер менее 3 см. Обнаруживаются липомы в процессе колоноскопии. Новообразования большего размера могут иметь симптомы. Например, изменения в дефекации и боли в области живота.

При таком заболевании, как семейный полипоз толстой кишки, в области толстого кишечника располагается большое количество аденом. Это врожденный недуг с бессимптомным течением. Иногда болезнь может сопровождаться диареей, выделением с калом крови и слизи. Диагностируют заболевание, как правило, при обследовании. Специалисты считают семейный полипоз предраковым состоянием с риском перехода в рак.

В ходе медицинского осмотра пациентов колоректальный рак встречается в 1–2 случаев из 100. Локализация злокачественных образований в процентном отношении выглядит так:

• прямая кишка — 56,7%;
• сигмовидный изгиб — 21%;
• восходящая ободочная кишка — 12,0%;
• слепая кишка — 4,8%;
• нисходящая кишка — 3,1%;
• поперечно-ободочный отдел кишечника — 2,2%.

По гистологическому типу опухоли подразделяются на:

• тубулярно-папиллярные аденокарциномы — 90%;
• ворсинчатые малегнизированные новообразования — 8,0%;
• солидная аденокарцинома — 2,0%.

Для подавляющего большинства колоректальных раковых опухолей характерно прохождение нескольких стадий, начальной из которых является аденоматозный полип. Со временем на его месте образуется фокальная малигнизация, не сопровождающаяся инвазией, но с развитием болезни появляется ранний инвазивный, а затем язвенный рак.

Огромное значение в диагностике раннего рака имеет колоноскопия с увеличением. Эта процедура совмещает элементы микро- и макроскопии. Эндоскопические исследования с целью выявления предраковых состояний толстого кишечника предполагают тотальную колоноскопию и использование дополнительных методик, которые способствуют обнаружению даже небольших патологических образований.

Среди наиболее эффективных методик особое место занимает хромоколоноскопия, при которой слизистая оболочка толстой кишки окрашивается специальными красителями. Самая простая и доступная методика на сегодня — контрастная хромоскопия с применением индигокармина, который не всасывается в клетки эпителия, а распространяется по слизистой толстой кишки. При этом краситель подчеркивает рельеф ее поверхности и визуально обозначает различия между здоровыми и патологически измененными тканями.

Увеличительная и узкоспектральная эндоскопия дают возможность врачу детально изучить любые, даже самые незначительные изменения слизистой. Благодаря своей высокой чувствительности и специфичности эти методики позволяют диагностировать структурные изменения тканей, характерные для предраковых состояний и ранних форм рака. Это своего рода «оптическая биопсия» — так называют ее специалисты.

Узкоспектральная эндоскопия представляет собой современную диагностическую методику, при которой применяются специальные оптические фильтры. Их основная задача — сузить спектр световой волны. Использование световых фильтров создает эффект хромоскопии, что дает возможность детально рассмотреть сосудистый рисунок тканей. Изменения в этом рисунке могут свидетельствовать о наличии патологических процессов, характерных для предраковых болезней, а также ранних форм колоноректального рака.

Диагностирование опухолей толстой кишки базируется на ряде классификаций:

• Duke staging system — данная классификация разработана для рака прямой кишки. В ее основе лежат два основных признака: глубина прорастания раковой опухоли в стенку кишечника и присутствие метастазов в лимфатических узлах;
• классификация Dukes (модификация Aster et Coller) выделяет шесть стадий рака прямой кишки — А, Bl, В2, ВЗ, С1, С2, D;
• промежуточная система TNM (Tumor, Nodulus, Metastases) — предложенная Международным противораковым союзом и признанная на мировом уровне классификация рака прямой кишки;
• классификация Рit pattern выделяет пять типов рака с подтипами и имеет важное практическое значение, поскольку на ее основе сформулированы рекомендации, которые определяют лечебную тактику.

В 1955 году, С. А. Холдиным была предложена классификация, основанная только на макроскопическом виде новообразования и направлении его роста. Согласно этой классификации, выделяют следующие виды раковых опухолей:

• экзофитные (полипообразные, узловые, ворсинчато-папиллярные);
• эндофитные (диффкзно-инфильтративные, язвенные);
• диффузные, инфильтрирующие (коллоидные и фиброзные);
• плоскоклеточные.

Парижская эндоскопическая классификация поверхностных опухолей ЖКТ определяет латерально распространяющиеся новообразования как поверхностные опухоли размером менее 1 см, которые растут по поверхности слизистой толстого кишечника. Ниже приведены примеры клинических случаев диагностирования колоректального рака.

Мужчина, 79 лет. Жалобы на нерегулярную дефекацию в течение года с чередованием запора и диареи. Кровь в стуле отсутствует. Отмечается потеря веса и упадок сил. Пациенту проведена КТ брюшной полости, которая выявила множественные метастазы в печень. Колоноскопия показала: опухоль проксимального отдела прямой кишки, сужающая просвет. Гистология: аденокарцинома.

Мужчина, 67 лет. Жалобы на быструю утомляемость, болевые ощущения в области живота (слева), периодическую диарею. Обследование при помощи аппарата для колоноскопии выявило циркулярную опухоль сигмовидной кишки, сужающую просвет. Гистология: аденокарцинома.

Мужчина, 59 лет. В повседневной жизни — физически активный, крепкий. Обратился к врачу с жалобами на появление при дефекации свежей крови. Анемия не обнаружена. Колоноскопия определила опухоль прямой кишки Гистология: аденокарцинома.

Женщина, 47 лет. В течение последних трех месяцев замечала периодическое присутствие в стуле крови ярко-красного цвета. Со слов пациентки, боли при дефекации она не испытывала. Эндоскопия показала наличие небольшой опухоли в 8-ми сантиметрах от анального канала. На границе с нормальной слизистой — множественные участки инфильтрации. Гистология: аденокарцинома.

Мужчина, 84 года. Жалобы на боли в области животаПо результатам УЗИ возникло подозрение на злокачественный процесс в слепой кишке. Колоноскопия четко показала отверстие червеобразного отростка. Визуализируется опухоль слепой кишки.

Для качественного эндоскопического осмотра с целью постановки диагноза требуется применение поэтапной методики. Это исключит гипердиагностику, невыявление патологии, а в дальнейшем — ошибок в лечении.

Этап 1 — надлежащая подготовка кишечника, поскольку его содержимое, жидкое или твердое, может оставаться на поверхности слизистой и маскировать небольшие неполиповидные поражения.

Этап 2 — определение участков со здоровой слизистой оболочкой толстой кишки в ходе применения стандартной визуализации, без хромоскопии. Если эндоскопист недостаточно опытен или плохо обучен, на этом этапе неполиповидные образования могут остаться незамеченными.

Этап 3 — характеристика новообразования. Внешние признаки патологически измененной ткани идентифицируется в соответствии с категориями Парижско классификации. Критерием стандарта при классификации сосудистого рисунка является техника узкоспектральной эндоскопии. Оценка поверхности образования осуществляется с применением увеличения в сочетании с хромоскопией. Прогнозируют наиболее вероятное гистологическое строение новообразования путем определения типа ямочного рисунка.

Этап 4 — постановка диагноза с выбором тактики последующего лечения, исходя из особенностей опухоли и ее локализации. Что выбрать для более эффективного лечения — наблюдение, эндоскопическую резекцию или хирургическую операцию — решает врач на основании проведенной эндоскопической диагностики.