Новые возможности терморегуляции

Автор: С.Н. Абдусаламов, доцент ФГОУ Института повышения квалификации ФМБА РФ

По мнению большинства международных экспертов, занимающихся проблемой температурного контроля, индуцированная гипотермия и индуцированная нормотермия являются эффективными методами коррекции резистентной внутричерепной гипертензии и нейропротекции у определенных групп пациентов с повреждениями мозга.

Терморегуляция является одним из важнейших регуляторных механизмов в поддержании гомеостаза. Постоянная температура тела человека обеспечивается соотношением теплопродукции и теплоотдачи и может нарушаться при некоторых патологических состояниях. В клинической практике процесс терморегуляции в зависимости от поставленной цели разнонаправлен и подразделяется на терапевтическое охлаждение (гипотермию) и согревание. 

Терморегуляция в нейрореанимации 

Идея использовать терапевтическое охлаждение для защиты головного мозга и других жизненно важных органов от повреждения не является новой. Но особенно интерес к этой проблеме возрос в последние 10–15 лет. За этот период проведено большое количество экспериментальных и клинических исследований, в ходе которых выяснилось, что гипотермия может оказывать нейропротективный эффект у пациентов с гипоксически-ишемическим повреждением мозга. 

Рис. 1 Частота развития лихорадки у пациентов в отделении нейрореанимации (91% - Внутричерепное кровоизлияние; 73% - Субарахноидальное кровоизлияние; 68% - Черепно-мозговая травма; 61% - Инсульт) 

Клинические исследования показали, что повышенная температура тела у нейрореанимационных пациентов связана с увеличением сроков госпитализации в отделении интенсивной терапии и стационаре, ухудшением исходов заболевания и более высокой смертностью. Diringer MN. Critical Care Medicine 32: 1489-1495, 2004

Основными направлениями клинического применения терапевтического охлаждения являются: проведение индуцированной гипотермии для нейропротекции и контроля внутричерепного давления при повреждениях мозга различного генеза и после остановки кровообращения; поддержание нормальной температуры тела у нейрореанимационных пациентов. 

Гипертермия (более 38 о С) неинфекционного генеза – типичный симптом, отмечающийся у пациентов неврологических отделений, отягощает течение болезни, приводит к нарушению многих физиологических функций. Результаты клинических исследований убедительно свидетельствуют о том, что высокая температура во время острой фазы ишемии мозга у пациентов с инсультом, черепно-мозговой травмой и субарахноидальным кровоизлиянием значительно ухудшает исходы заболевания и уменьшает шансы на выживание. Поэтому контроль температуры тела пациента, госпитализированного в отделение нейрореанимации – одна из важнейших задач, стоящих перед медицинским персоналом. 

В настоящее время согласно рекомендациям большинства медицинских сообществ (American Stroke Association, European Stroke Initiative, American Association of Neurological Surgeons, American Heart Association и др.) терморегуляция входит в стандарты терапии у нейрореанимационных пациентов в качестве меры предупреждения вторичного повреждения головного мозга. 

Индуцированная гипотермия в постреанимационный период 

Международный комитет по взаимодействию в области реанимации (ILCOR) и Европейский совет по реанимации (ERC) рекомендуют проводить терапевтическую гипотермию у взрослых пациентов без сознания с восстановлением самостоятельного кровообращения после внебольничной остановки сердца с начальным ритмом в виде фибрилляции желудочков. 

Рис. 2 Терапевтическое охлаждение после остановки кровообращения. (Благоприятный неврологический исход: 55% - Гипотермия; 39% - Нормотермия. Летальность: 41% - Гипотермия; 55% - Нормотермия) 

Клинические исследования показали, что индуцированная гипотермия в постреанимационном периоде, помогает предотвратить неврологические нарушения и улучшает результаты лечения. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, . N Engl J Med 2002;346:549-556

В Рекомендациях ERC в редакции от 2010 г. подчеркивается, что индуцированная гипотермия может также быть полезна в случае других видов остановки кровообращения (асистолия, беспульсовая электрическая активность), в том числе внутрибольничных. В постреанимационный период индуцированную гипотермию рекомендуется начинать как можно раньше после восстановления спонтанного кровообращения до достижения целевой температуры тела пациента (32–34 0 C). Рекомендуемая продолжительность гипотермии 12–24 часа с последующим контролируемым повышением температуры (0,25–0,5 0 C в час). 

Терапевтическое согревание 

Показания к применению: нормализация температуры при общем переохлаждении, у пациентов ожоговых реанимационных отделений, в ожоговой или сердечнососудистой хирургии. 

Рис. 3 Терапевтическое согревание (Периоперационная гипотермия у хирургических и травмированных пациентов связана с высоким риском инфицирования раны, нарушением метаболизма медикаментов, дополнительной кровопотерей и необходимостью трансфузий, кардиологическими нарушениями и увеличением сроков госпитализации. Doufas AG. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 17:535-549, 2003)

Периоперационная гипотермия у хирургических и травмированных пациентов связана с высоким риском инфицирования раны, нарушением метаболизма медикаментов, дополнительной кровопотерей и необходимостью трансфузий, кардиологическими нарушениями и увеличением сроков госпитализации. Doufas AG. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 17:535-549, 2003

Известно, что у пациентов с ожогами более 20% поверхности тела высокий риск развития периоперативной гипотермии. Негативные последствия неконтролируемой гипотермии у этих пациентов включают иммуносупрессию (увеличение частоты хирургических раневых инфекций), снижение капиллярного кровотока (проблемы с приживлением трансплантата), нарушение функции тромбоцитов (коагулопатии и кровотечения), возрастает потребность в гемотрансфузиях (выше риски трансфузионных осложнений), увеличение сроков госпитализации (удорожает стоимость лечения). Поддержание нормальной температуры в периоперативном периоде – исключительно труднодостижимая цель в ожоговой хирургии при использовании традиционных методов терморегуляции. 

Другой важный аспект – управляемое согревание после индуцированной гипотермии. Показано, что неуправляемое и интенсивное отогревание не только сводит на нет защитный эффект гипотермического воздействия, но и во многих случаях может усугубить патологические процессы, вызванные повреждением мозга, и их функциональные последствия. Многие клинические исследования свидетельствуют о том, что максимальный эффект от применения индуцированной гипотермии у больных с черепно-мозговой травмой достигается при последующем медленном отогревании. 

Традиционные методы охлаждения пациента 

Физические методы охлаждения обычно основаны на повышении теплоотдачи посредством конвекции и кондукции. Для этого используются пакеты со льдом, обертывание мокрыми полотенцами, обтирание пациента мокрой губкой, обдув вентилятором, ректальный или назогастральный лаваж холодной водой, применяются одеяла с циркуляцией холодной воды или воздуха, гелевые прокладки с циркуляцией воды. 

Но все же потенциальные клинические преимущества индуцированной гипотермии не могут быть полностью реализованы из-за ряда недостатков, присущих наружным методам охлаждения:

• Охлаждающие одеяла, пакеты со льдом и гелевые прокладки, а также другие наружные методы клинически недостаточно эффективны, трудоемки, причиняют неудобства пациенту и осложняют работу медицинскому персоналу, затрудняя доступ к тяжело больным пациентам, требующим постоянного ухода. 
• В большинстве случаев наружное охлаждение провоцирует мышечную дрожь (которая в свою очередь способствует повышению температуры пациента), что требует назначения седативных препаратов и миорелаксантов для ее предупреждения и купирования. 
• Отмечаются сложности в достижении целевой температуры. Например, в исследовании, где индукция гипотермии у пациентов с внутрибольничной остановкой кровообращения проводилась с использованием пакетов со льдом, целевая температура была достигнута только у 30% пациентов. 
• При использовании наружных методов охлаждения наблюдается задержка в достижении целевой температуры.В большинстве клинических исследований на взрослой популяции для достижения этого потребовалось не менее 6–12 часов. А в случае дополнительных затрат времени на диагностику состояния, проведение реанимационных мероприятий, транспортировку пациентов с остановкой кровообращения, инсультом или травмой, задержка в достижении целевой температуры с большой вероятностью может привести к вторичному повреждению головного мозга к моменту начала гипотермии. 

Таким образом, традиционным наружным методам охлаждения недостает управляемости и мощности, необходимых для реализации современных протоколов терморегуляции. 

Традиционным инвазивным методом охлаждения является внутривенная инфузия холодного (4 0 C) солевого раствора (физиологического или Хартмана) из расчета 30 мл/кг. Температура снижается на 1,5–2 0 С примерно за 30 минут. Данный метод может быть использован для индукции гипотермии. Лимитирующими его использование недостатками являются дополнительная инфузионная нагрузка и невозможность поддержания и управления температурой на протяжении длительного времени. 

Технология контролируемой инвазивной терморегуляции 

Принципиально новым решением, лишенным большинства недостатков, которые присущи традиционным методам охлаждения и согревания, является технология контролируемой инвазивной терморегуляции, представленная в России системой ZOLL Cool Gard/Thermogard XP®. Ключевое звено здесь – применение специального термостабилизирующего катетера, сочетающего в себе функции теплообмена и массивной инфузионно-трансфузионной терапии. При его использовании нет необходимости в дополнительном сосудистом доступе для проведения медикаментозной терапии. Два порта катетера предназначены для подачи и забора теплоносителя (солевой раствор), циркулирующего в замкнутом контуре, а три дополнительных порта обеспечивают стандартные функции центрального венозного катетера. 

Рис. 4 Характеристики катетеров

Регуляция температуры тела достигается охлаждением или нагреванием венозной крови посредством теплообмена через тонкую мембрану баллонов с циркулирующим теплоносителем – физиологическим раствором заданной температуры. По мере прохождения венозной крови по поверхности каждого баллона температура пациента повышается или понижается. Система является замкнутой, пациент не получает дополнительной инфузионной нагрузки. 

Рис. 5 Разновидности термостабилизирующих катетеров

Катетеризация магистральной вены (подключичная, внутренняя яремная и бедренная вены) производится по стандартной методике (обычные точки доступа). Порядок работы с катетером осуществляется на основании тех же принципов и имеющихся рекомендаций, как и с центральными венозными катетерами. 

Рекомендуемая длительность нахождения катетера в венозном русле – до 7 суток. Клинические исследования показали, что использование термостабилизирующих катетеров не приводит к достоверному увеличению риска, связанного с катетеризацией, а частота осложнений сопоставима с таковой при использовании стандартных магистральных катетеров.

Система инвазивной терморегуляции обеспечивает клинически эффективное управляемое понижение, повышение и стабилизацию температуры тела пациента, работая по принципу обратной связи. 

Данные о температуре пациента каждые 60 секунд поступают с уретральных, ректальных или чреспищеводных термодатчиков, ее изменение даже на 0,01 ºС приводит к коррекции температуры теплоносителя. Ручные настройки позволяют устанавливать не только целевую температуру, но и скорость ее изменения, все данные автоматически заносятся в память системы. 

В клиническом исследовании (Hoedemaekers CW. Critical Care 2007, 11: R91) сравнение эффективности наружных методов и системы инвазивной терморегуляции ZOLL ThermoGard XP продемонстрировало преимущество последней в достижении целевой температуры и поддержании ее в необходимых пределах. 

Резюме 

При выборе метода проведения индуцированной гипо- или нормотермии система контролируемой инвазивной терморегуляции имеет множество преимуществ в сравнении с традиционными методами охлаждения: эффективность, быстрое достижение и точность в поддержании целевой температуры.

Рис. 6 Сравнительная оценка способов терморегуляции

Мнение эксперта

Попугаев К.А., врач высшей категории, к.м.н., отделение реанимации и интенсивной терапии НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН Повышение температуры тела выше 38,3 0 С, являясь доказанным фактором вторичного повреждения головного мозга, ухудшает исходы у нейрореанимационных пациентов. Индуцированная гипотермия (ИГ) - это один из наиболее эффективных методов коррекции резистентной внутричерепной гипертензии. Нейропротективное действие ИГ доказано у пациентов с остановкой сердечной деятельности и новорожденных с перинатальным гипоксически-ишемическим повреждением мозга. 

Индуцированная нормотермия (ИН) улучшала исходы у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, если проводилась в течение всего острого периода заболевания. В настоящее время продолжаются исследования, анализирующие применение ИГ/ИН для нейропротекции у пациентов с повреждением мозга различного генеза. 

В отделении реанимации и интенсивной терапии Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко методики ИГ и ИН стали использоваться с 2005 г. Сегодня температурная коррекция является таким же базовым направлением интенсивной терапии, как проведение ИВЛ или стабилизация гемодинамики. 

До появления в нашем отделении системы Cool Gard/Cool Line мы были вынуждены применять методы наружного охлаждения. У всех без исключения пациентов возникал выраженный дискомфорт и мышечная дрожь, требовавшие для их купирования использования не только седативных препаратов и наркотических анальгетиков, но и мышечных релаксантов. При проведении ИГ дольше двух суток в большинстве наблюдений развивалась пневмония. Это удлиняло время пребывания пациента в отделении реанимации, увеличивало затраты на лечение, повышало риск развития неблагоприятного исхода и отчасти нивелировало положительные эффекты самой гипотермии на поврежденный мозг. С появлением в нашем распоряжении системы Cool Gard/Cool Line необходимость седатировать пациентов существенно уменьшилась, а частота пневмоний и других воспалительных осложнений при использовании ИГ/ИН не возросла.

СТАТЬЯ (pdf 370Kb)

Опубликовано в Журнале "Hi+Med". Высокие технологии в медицине. Спецвыпуск. 2010 г.