Нейрохирургия: Интенсивная терапия критических состояний

В крупных рандомизированных исследованиях было доказано нейропротективное действие индуцированной гипотермии (ИГ) у пациентов с остановкой сердечной деятельности и новорожденных с перинатальным гипоксически-ишемическим повреждением мозга.

Лихорадка развивается у 50—80% пациентов с поврежденным мозгом в остром периоде заболевания. Являясь фактором вторичного повреждения головного мозга, лихорадка ухудшает исходы у нейрореанимационных пациентов. Для лечения лихорадки в отделениях реанимации в последние годы применяют индуцированную нормотермию (ИН).

Доказано, что ИГ/ИН снижает потребление кислорода мозгом, уменьшает сосудистую проницаемость, снижает концентрацию возбуждающих аминокислот и свободных радикалов, блокирует запуск запрограммированной гибели клеток (апоптоз) и реакции воспаления, стабилизирует гематоэнцефалический барьер.

В настоящее время в клинике для охлаждения применяется ряд методик, которые можно разделить на наружные и внутривенные. Одной из наиболее эффективных и безопасных методик на сегодня является система для катетерного внутривенного охлаждения CoolGard-CG. Мы сообщаем о нашем опыте использования этой системы в условиях отделения нейрореанимации.

Материал и методы. С декабря 2009 по май 2010 г. в отделении реанимации Института нейрохирургии им. Н. Н. Бур

Система CG была установлена 10 пациентам для проведения ИГ или ИН. Показаниями для ИГ являлись следующие состояния: 1) внутричерепная гипертензия (ВЧГ), резистентная к другим методам интенсивной терапии, 2) острое ишемическое или гипоксическое повреждение мозга, развившееся не позднее 6 ч до начала охлаждения.

Искусственная гипотермия

В нашем отделении принят следующий протокол проведения ИГ:

• Пациенту должна проводиться ИВЛ;

Рисунок 1. Аппарат для проведения искусственной вентиляции легких

• Установка системы CG: катетеризация бедренной вены и мочевого пузыря;
• Седация пропофолом или мидазоламом в комбинации с наркотическими анальгетиками (фентанил). Если, несмотря на седацию, развивается мышечная дрожь вводят миорелаксанты (пипекуроний);
• Установка целевой температуры 32°С и максимальной скорости охлаждения;
• Для максимально быстрой индукции гипотермии прово­дится внутривенная инфузия ледяного физиологического рас­твора в дозе 30 мл/кг в течение 30 мин;
• Длительность ИГ составляет 1—5 сут в зависимости от клинической ситуации;
• Скорость согревания не должна превышать 0,05—0,1°С/ч.

ИГ проводилась у 5 пациентов (см. таблицу). В одном на­блюдении она использовалась для зашиты головного мозга от ишемического повреждения (наблюдение 1), в остальных — для коррекции ВЧГ (наблюдения 2, 3. 4, 5). В наблюдении 2 причиной устойчивой ВЧГ, несмотря на дренирование обоих боковых желудочков, была гемотампонада желудочковой сис­темы. Наблюдения 3, 4, 5 — это пациенты с тяжелой черепномозговой травмой (ЧМТ), у которых ВЧГ было невозможно устранить менее агрессивными методами интенсивной терапии. В наблюдении 5 ИГ позволила избежать выполнения наружной децомпрессивной трепанации с пластикой твердой мозговой оболочки, а в наблюдениях 3 и 4 декомпрессивная трепанация была выполнена. Среди этих 3 пациентов только у одного (наблюдение 3) для достижения гипотермии было не­достаточным использование системы CG и инфузии ледяного физиологического раствора, что потребовало дополнительного использования наружного охлаждения. Ниже приведено опи­сание наблюдений 1, 2, 3.

Наблюдение 1 (проведение ИГ для защиты головного моз­га).

Пациентка Ч., 41 год, поступила в институт с диагно­зом: множественные аневризмы сосудов головного мозга — ги­гантская эксцентричная фузиформная аневризма области би­фуркации левой внутренней сонной артерии (ВСА) с распро­странением на М1-сегмент левой СМА и аневризма небольших размеров развилки правой ВСА, рецидивирующие субарахнои- дальные кровоизлияния (САК), подострая внутримозговая ге­матома области сильвиевой щели слева. Пациентка дважды пе­реносила САК из аневризмы левой ВСА: за 1,5 мес и 7 сут до госпитализации в институт. При поступлении больная предъ­являла жалобы на умеренную головную боль, очаговой невро­логической симптоматики не выявлялось, по шкале Ханта- Хесса тяжесть состояния оценивалась в 1 балл. Ввиду гигант­ского размера и фузиформного характера аневризмы операция была технически сложной: проводилось многократное времен­ное клипирование (по 5—7 мин) задней соединительной арте­рии, левой передней мозговой артерии, общей и наружной сонной артерии на шее, многократное репозиционирование клипсов на шейке аневризмы, внутрисосудистая аспирация крови из левой ВСА. По данным допплерографии наблюдалось преходящее снижение кровотока в дистальных отделах М1-сегмента левой СМА, что потребовало дополнительного пережа­тия общей и наружной сонной артерии на шее в течение 9 мин. Была также удалена гематома левой височной доли. Че­рез 1,5 ч после завершения операции на фоне пробуждения и появления реакции на интубационную трубку выявлялся пра­восторонний гемипарез, инструкций пациентка не выполняла. В контексте особенностей проведенной операции состояние было расценено как формирующееся ишемическое поврежде­ние мозга и принято решение о незамедлительном начале ИГ для защиты головного мозга. ИГ проводилась в соответствии с описанным выше протоколом. КТ головного мозга выявило послеоперационные изменения.

Рисунок 2. Аппарат для проведения компьютерной томографии

Гипотермия была достигнута в течение 3,5 ч. Гемодина­мика была стабильной. Проводилось энтеральное питание. Лабораторные показатели были в пределах нормы. Гипотер­мия продолжалась в течение 2 сут, после чего было начато согревание. Седация прекращена при достижении нормотермии. Неврологический дефицит отчетливо регрессировал: восстановились сознание и движения в правых конечностях.

При контрольном КТ-исследовании головного мозга очагов ишемии не выявлялось. Температура оставалась в пределах нормы, поэтому охлаждающий катетер был удален на следующий день. Осложнений ИГ не было. ИВЛ продолжалась еще в течение 4 сут. После экстубации пациентка наблюдалась в отделении реанимации еще 2 сут. Из института больная выписана на 23-и сутки после операции в удовлетворительном состоянии без очагового невроло­гического дефицита.

Наблюдение 2 (проведение ИГ для коррекции ВЧГ у пациентки с внутримозговой гематомой и прорывом крови в желудочковую систему)

Пациентка Т., 8 лет, поступила в ин­ститут с диагнозом: артериовенозная мальформация левой теменно-височной области. У пациентки выявлялся судорож­ный синдром, резистентный к проводимой терапии антиконвульсантами. Очаговой неврологической симптоматики не было. Во время эндовазальной эмболизации АВМ, после ее частичной окклюзии, произошел разрыв мальформации с прорывом крови в желудочковую систему. Был установлен наружный вентрикулярный дренаж в левый боковой желудо­чек, пациентка переведена в отделение реанимации в состоя­нии седации на ИВЛ. Зрачки были узкими. При КТ головно­го мозга выявлена гемотампонада желудочковой системы. Исходя из полученных при КТ данных был установлен на­ружный вентрикулярный дренаж в правый боковой желудо­чек и паренхиматозный датчик ВЧД (Codman, CIF). В связи с внутричерепной гипертензией (ВЧД 25—35 мм рт. ст.) и неэффективностью осмотерапии было принято решение о проведении ИГ по вышеприведенному протоколу. Целевая температура была достигнута через 2 ч после начала охлаждения. В течение суток удавалось поддер­живать нормальные значения ВЧД, несмотря на выраженную гемотампонаду желудочков. На 2-е сутки развилась устойчи­вая ВЧГ и произошло вклинение. Гипотермия и седация бы­ли прекращены, верифицирована смерть мозга. Пациентка скончалась на 7-е сутки после операции.

Наблюдение 3 (проведение ИГ для коррекции ВЧГ у паци­ента с ЧМТ).

Пациент Д., 26 лет, был переведен в институт из стационара первичной госпитализации на 3-и сутки после травмы с диагнозом: тяжелая открытая ЧМТ, ушиб головного мозга, вдавленный перелом костей черепа в теменной области по средней линии. Из анамнеза было известно, что пациент был избит. При поступлении в институт уровень сознания оце­нивался как сомноленция. Очагового неврологического дефи­цита не выявлялось. При КТ-исследовании головного мозга определялись множественные геморрагические очаги ушибов III—IV вида в правой лобно-височной области с перифокальными зонами отека. Срединные структуры были смещены вле­во на 5 мм, желудочковая система сужена. Конвекситальные субарахноидальные пространства правого полушария сглаже­ны. Определялся вдавленный оскольчатый перелом в правой теменно-парасагиттальной области, линейный перелом в ле­вой теменно-височной области и расхождение сагиттального шва. Через несколько часов после госпита­лизации в институт состояние пациента стало прогрессивно ухудшаться. Развилось угнетение сознания до сопора, появи­лась брадикардия и артериальная гипертензия. Экстренно бы­ла выполнена операция — устранение вдавленного перелома в правой теменно-парасагиттальной области. После операции больной переведен в отделение реанимации, где был начат мо­ниторинг ВЧД. При пробуждении развилась внутричерепная гипертензия, поэтому проводилась седация. Продолжалась ИВЛ. Показатели гемодинамики оставались в пределах нормы. Появилась лихорадка до 38—39 С, резистентная к терапии не­стероидными противовоспалительными препаратами, парацетамолом и наркотическими анальгетиками. В течение суток состояние оставалось стабильным. На 2-е сутки после опера­ции (5-е сутки после травмы) развилась устойчивая ВЧГ (35— 40 мм рт. ст.), резистентная к углублению седации и терапии гиперосмолярными растворами (маннитол, гиперХАЕС). Было принято решение о проведении ИГ. Была установлена система CG, начата инфузия ледяного физиологического раствора в соответствии с протоколом. Однако спустя 4 ч у пациента со­хранялась температура 37—37,8 С в мочевом пузыре. Выражен­ность ВЧГ существенно уменьшилась, однако ВЧД оставалось на уровне 22—25 мм рт. ст. Это стало основанием для комби­нации методов достижения гипотермии. Пациент был уложен на охлаждающий матрац с установкой целевой температуры 32°С. Вместе с этим пациенту осуществлялась инфузия пропофола, фентанила и пипекурония. Несмотря на агрессивность проводимой терапии, гипотермии удалось добиться только че­рез 18 ч после начала охлаждения. В течение последующих 3 сут на фоне проводимой ИГ отмечались редкие эпизоды ВЧГ, которые корригировали введением гиперосмолярных растворов. Это привело к развитию гипернатриемии. В связи с этим было принято решение о выполнении декомпрессивной краниотомии с пластикой твердой мозговой оболочки на 6-е сутки после первой операции (9-е сутки после травмы). После краниотомии ИГ проводилась еще в течение 2 сут. ВЧГ на эта­пе согревания не возникало. Показатели витальных функций были в пределах нормы. Седация прекращена на следующие сутки после достижения нормотермии. Сознание восстанови­лось на 14-е сутки после травмы, а адекватное самостоятель­ное дыхание — на 20-е сутки. Затем пациент был переведен в нейрохирургическое отделение. На 52-е сутки после травмы пациент был выписан из института в удовлетворительном со­стоянии без очагового неврологического дефицита.

Искусственная нормотермия

Показанием для ИН в наших наблюдениях была рези­стентная к фармакологическим препаратам лихорадка у паци­ентов с осложненным течением раннего периода после опера­ции или ЧМТ.

В нашем отделении принят следующий протокол проведе­ния ИН:

• Пациент может находиться как на самостоятельном ды­хании, так и на ИВЛ;
• Установка системы CG: катетеризация бедренной вены и мочевого пузыря;
• Установка целевой температуры 36—37°С, максимальной скорости охлаждения или режима Fever;
• При развитии мышечной дрожи проводится ступенчатая терапия:
• обдув теплым воздухом кожных покровов, внутривенное введение трамадола, седация пропофолом или мидозоламом, комбинация гипнотиков с фентанилом, использование миорелаксантов (пипекуроний);
• Длительность зависит от длительности лихорадки, но не более 7 сут;
• Скорость согревания не должна превышать 0,5°С/ч.

ИН использовалась у 5 пациентов. В двух на­блюдениях причиной лихорадки были инфекционные ослож­нения — пневмония, менингит (наблюдения 6, 7). В оставших­ся наблюдениях у пациентов не выявлено инфекционных ос­ложнений, а лихорадка была обусловлена воздействием раз­личных повреждающих факторов на диэнцефальную область (наблюдения 8, 9, 10). Ниже приведено описание наблюдений 7 и 10.

Наблюдение 7 (проведение ИН в остром периоде ЧМТ в связи с развившейся лихорадкой вследствие инфекционных осложнений). 

Пациент Н., 28 лет, был переведен в институт из стационара первичной госпитализации на 4-е сутки после травмы с диагнозом: ушиб головного мозга: лобных долей, правого полушария мозжечка, травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Из анамнеза было известно, что пациент был избит. После кратковременного эпизода утраты сознания был период стабилизации состояния. Госпитализирован в больницу пациент был только через 6 ч после травмы, когда развилось угнетение сознания до сопора и появились мозжеч­ковые нарушения. Тяжесть состояния продолжала нарастать, развился тетрапарез. Пациент был интубирован, началась ИВЛ. При КТ-исследовании головного мозга (по данным вы­писки из первичного стационара) выявлена эпи- и субдуральная гематома задней черепной ямки (ЗЧЯ). Было произведено удаление гематомы с декомпрессивной трепанацией ЗЧЯ и пластикой твердой мозговой оболочки, установлен наружный вентрикулярный дренаж, который в связи с его дисфункцией позднее (перед переводом в институт) был удален. После опе­рации состояние оставалось тяжелым, сохранялся сопор и тет­рапарез до 0—1 баллов. Была выполнена трахеостомия. На 3-и сутки пациент был переведен в Институт нейрохирургии. Уро­вень сознания при поступлении оценивался как сопор. Выяв­лялся тетрасиндром: нижняя параплегия, глубокая верхняя па­раплегия с возможностью ограниченного приподнимания плеч. Продолжалась ИВЛ. Появилась высокая лихорадка — 38—39 С. При КТ-исследовании головного мозга определялись зоны геморрагического пропитывания в базальных отделах правой гемисферы мозжечка, небольшое скопление крови субтенториально с двух сторон и в дорзальных отделах межполушарной щели, контузионные очаги в лобных долях. III желу­дочек был умеренно расширен. Определялся продольный ли­нейный перелом затылочной кости протяженностью 2,5 см па- рамедианно справа, в 1,5 см от большого затылочного отвер­стия. Был вновь установлен наружный вентрикулярный дренаж Codman с возможностью мониторин­га ВЧД. При исследовании ликвора был диагностирован ме­нингит — цитоз ликвора 4320/3, нейтрофильный, глюкоза ли­квора составила 30% от уровня глюкозы в плазме, лактат лик­вора был повышен до 3,8 ммоль/л. Внутричерепной гипертен­зии не отмечалось. Была назначена антибактериальная терапия меропенемом и ванкомицином. Продолжалась ИВЛ. Несмотря на коррекцию антибактериальной терапии в течение следую­щих суток лихорадка стала более выраженной, достигая 40— 40,5°С, резистентная к парацетамолу, НПВС и наркотическим анальгетикам. На этом фоне развилось угнетение сознания до поверхностной комы, исчезли движения плеч. Была начата ИН по вышеприведенному протоколу. Через 5 ч была достигнута нормотермия — 36,9—37,3°С в мочевом пузыре. Вместе с этим постепенно, в течение следующих суток, у пациента повысил­ся уровень бодрствования и спонтанной активности, вновь появились движения в плечах. ИН продолжалась в течение 5 сут. На фоне антибактериальной терапии была достигнута нормализация ликвора в течение недели, вентрикулярный дре­наж был удален на 12-е сутки. К этому времени уровень созна­ния возрос до сомноленции, восстановились движения в ру­ках, начался регресс нижней параплегии. ИВЛ продолжалась в течение 18 сут. На 23-и сутки пациент был переведен в нейро­хирургическое отделение. На 25-е сутки в связи с восстановле­нием адекватного глотания произведена декануляция. Пациент был выписан из института на 56-е сутки, по ШИГ его состоя­ние оценивалось в 4 балла.

Наблюдение 10 (проведение ИН в остром периоде в связи с развившейся лихорадкой вследствие непосредственного воз­действия на диэнцефальную область).

Пациентка Е., 14 лет, поступила в институт с диагнозом: опухоль III желудочка. Пациентка предъявляла жалобы на общую слабость и голов­ную боль, выявлялось снижение зрения до сотых с двух сто­рон. Опухоль была удалена субтотально транскаллезным досту­пом. Обращало на себя внимание большое количество патоло­гических сосудов и инфильтрация опухолью дна III желудочка. Интраоперационно был установлен наружный вентрикуляр­ный дренаж. При гистологическом исследовании было вери­фицировано, что это злокачественная глиома. После пробуж­дения выявлялось угнетение сознания до сопора. Пациентка выполняла простые инструкции, быстро истощалась. Выявил­ся орально-стволовой синдром в виде тетрапареза, птоза, рас­ходящегося по вертикали и горизонтали косоглазия, узких зрачков и ограничения рефлекторного взора вверх. В связи с отсутствием реакции на интубационную трубку и угнетением спонтанной дыхательной активности продолжалась ИВЛ в ре­жиме SIMV. Обращало на себя внимание развитие в первые послеоперационные часы лихорадки до 40—41 С и грубых вод­но-электролитных нарушений — полиурии и гипернатриемии до 160 ммоль/л, несмотря на использование десмопрессина и проведение адекватной инфузионной терапии. При контроль­ном КТ-исследовании выявлялись послеоперационные изме­нения: умеренная пневмоцефалия, базальные цистерны визуа­лизировались, смещения срединных структур не было. В связи с тем что не выявлено источников инфекции, было предположено, что причиной лихорадки стало интраоперационное повреждение диэнцефальных структур. Было принято решение о проведении ИН по вышеописанному протоколу. Нормотермия была достигнута в течение 5 ч, а еще через 12 ч существенно возрос уровень сознания и спонтанной активно­сти, отмечен регресс тетрапареза, птоза и расходящегося косо­глазия. Продолжалась ИВЛ. Сохранялся нестабильным водно­электролитный баланс. Однако на фоне проводимой терапии удавалось поддерживать нормальный уровень натрия в плазме, своевременно купировать полиурию и адекватно восполнять потери жидкости. ИН продолжалась в течение 7 сут. Во время использования системы CG и после удаления катетера из бед­ренной вены произведено динамическое ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей, при котором не выявлено патологических изменений. На следующие сутки после удаления катетера внезапно развилась асистолия. Реанимационные мероприятия были неэффективны. При патолого-анатомическом исследовании выявлена массивная тромбоэмболия легочной артерии. Источник тромбоэмболии выявить не удалось, однако наиболее вероятно ТЭЛА была связана с катетером CG в нижней полой вене.

Результаты исследования и их обсуждение. В остром периоде заболевания у многих нейрореанимационных больных может возникнуть необходимость снизить температуру, что бывает технически сложно. Лихорадка у нейрореанимационных пациентов достоверно коррелирует с неблагоприятным исходом. Примерно в половине всех эпизодов лихорадка в остром периоде не связана с инфекцией, а обусловлена непосредственным воздействием на центры терморегуляции; у таких больных жаропонижающие средства эффективны не более чем в 35% случаев. Следует подчеркнуть, что у всех пациентов приведенной серии наших наблюдений фармакологическая терапия была неэффективна.

Действительно эффективными методами сни­жения температуры тела остаются инструменталь­ные методы, которые можно разделить на наруж­ные и внутривенные. Такие методики наруж ного охлаждения, как обкладывание пациента подушками со льдом, обдув холодным воздухом при помощи фена, имеют низкую эффективность. Охлаждающие матрацы позволяют более эффективно снизить, а затем и поддерживать целевую температуру. Новая система для наружного охлаждения Arctic Sun на сегодняшний день является наиболее эффективной из всех методик наружного охлаждения. Следует обратить внимание на то, что различные модификации охлаждающих шлемов могут быть эффективны только в неонатологии. Для всех методик наружного охлаждения типичны следующие особенности: мышечная дрожь возникает фактически всегда; высокая частота инфекционных осложнений, в частности пневмония, обусловлена не только угнетением иммунокомпетентных клеток, но и рефлекторным воздействием охлаждающей системы на поверхность грудной клетки и соответственно легкие; трудность достижения целевой температуры заключается в том, что первым защитным механизмом при снижении температуры тела на 1 — 1,5°С является перераспределение кровотока из поверхностных сосудов вследствие их сужения, что существенно затрудняет процесс теплоотдачи; и, наконец, при работе с этими методиками существенно возрастает нагрузка на медицинский персонал, что требует дополнительного ресурса.

Внутривенные методики можно разделить на инфузию охлажденных растворов и катетерную гипотермию. Первый метод заключается в быстром, в течение 30 мин, введении ледяного физиологического раствора в дозе 30 мл/кг и пригоден исключительно для индукции ИГ/ИН. Несмотря на кажущуюся агрессивность метода, была доказана его безопасность. Этот метод мы рутинно ис­пользуем для ИГ, поскольку он позволяет быстро достигнуть целевой температуры тела, что является принципиальным для осуществления церебропротекции и эффективного снижения ВЧД. Катетерная гипотермия подходит как для индукции ТГ/ ИН, так и для ее поддержания. Особенности катетерной гипотермии следующие: высокая эффективность и управляемость темпера­турой тела на всех этапах гипотермии (индукция, поддержание гипотермии и согревание); реже, чем при наружной гипотермии, возникает мышечная дрожь и дискомфорт у пациента, что приводит к уменьшению потребности в введении седативных препаратов; реже развиваются инфекционные ос­ложнения, за исключением инфекции кровотока, риск развития которого выше, чем при других ме­тодиках; повышен риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений; высокая стои­мость расходных материалов.

Система CoolGard ("Zoll", США) — это в настоящее время наиболее рас­пространенная система в отделениях нейрореани­мации, которая, по данным литературы и по нашему опыту, является относительно безо­пасной и эффективной методикой катетерного ох­лаждения. Эта методика позволяет быстро достиг­нуть и адекватно поддерживать целевую темпера­туру. При этом система CG не требует дополни­тельного ресурса медицинского персонала, что очень важно для рутинной практики. При исполь­зовании CG в режиме ИГ потребность в седатив­ных препаратах значительно снижается, в режиме ИН очень часто необходимость в них вообще от­сутствует. Следует подчеркнуть, что при помощи CG согревание становится управляемым. Это по­зволяет избежать рецидивов внутричерепной ги­пертензии, угрожающих вклинением во время со­гревания. Наружные методы не позволяют так точ­но и удобно проводить согревание.

Эффективность ИГ была доказана только у двух категорий больных — при коме после успешной сердечно-легочной реанимации и у новорожден­ных с ишемически-гипоксическим повреждением ЦНС. В настоящее время ведется активный поиск режимов ИГ/ИН, которые окажутся эффек­тивными у пациентов с другими заболеваниями ЦНС. Несмотря на отсутствие доказанной эф­фективности ИГ/ИН при ЧМТ, вазоспазме после аневризматического САК, ишемическом инсульте, спинальной травме, эти методики применяются в большинстве отделений нейрореанимации во всем мире фактически рутинно [24]. Мы в нашем отде­лении используем ИГ/ИН при следующих состоя­ниях: острейший период ишемического поврежде­ния мозга, рассчитывая на нейропротективный эф­фект гипотермии (наблюдение 1); пациенты с резистентной ВЧГ, когда другие методы снижения ВЧД оказываются неэффективными.

При ишемическом и гипоксическом поврежде­нии мозга ИГ обладает нейропротективным эф­фектом только в том случае, если она начата в те­чение 6 ч после развития церебральной катастрофы. В наблюдении 1 индукция гипотермии бы­ла начата через 1,5 ч после длительного временного клипирования ВСА, а целевая температура была достигнута еще через 3,5 ч. Это позволило достиг­нуть отчетливого регресса правосторонней гемип­легии, которая сформировалась после операции.

ИГ можно рассматривать как отдельную тера­певтическую опцию у пациентов с ВЧГ, резистент­ной к другим методам интенсивной терапии. В ли­тературе описано эффективное использование ИГ у пациентов с ЧМТ и при злокачественном инсуль­те в бассейне СМА. Сравнимой эффектив­ностью по нормализации ВЧД обладает только ши­рокая декомпрессивная краниотомия с пластикой твердой мозговой оболочки. В нашей серии наблюдений ИГ использовалась у 3 пострадавших с ЧМТ и резистентной ВЧГ. У одного пациента (наблюдение 5) не потребова­лось выполнения декомпрессивной краниотомии, поскольку ИГ вместе с другими методами интен­сивной терапии позволила эффективно контроли­ровать ВЧД. В наблюдениях 3 и 4 после периода стабилизации ВЧД на фоне ИГ вновь стали разви­ваться эпизоды ВЧГ, поэтому вынужденно была выполнена краниотомия. По нашему мнению, не следует противопоставлять эти 2 метода эффектив­ного контроля ВЧД. Более того, когда пациент опе­рируется на фоне ИГ, то не развивается одно из наиболее опасных осложнений краниотомии — пролабирования и ущемления мозгового вещества в костном дефекте.

ИГ в связи с резистентной ВЧГ была использо­вана еще у одного пациента нашей серии (наблю­дение 2) с интраоперационным разрывом артериовенозной мальформации и формированием гемо­тампонады желудочковой системы. Установка на­ружных вентрикулярных дренажей в оба боковых желудочка и весь комплекс интенсивной терапии не привели к снижению ВЧГ. ИГ позволила эф­фективно контролировать ВЧД в течение суток. Однако затем вновь развилась резистентная к тера­пии ВЧГ, произошла дислокация структур мозга и вклинение. Это наблюдение подтверждает сущест­вующее мнение, что ИГ наименее эффективна у пациентов с геморрагическим инсультом. По­скольку возраст является ограничением для ис­пользования системы CG, то это наблюдение, не­смотря на летальный исход, показывает что систе­ма CG в принципе может быть безопасно исполь­зована у детей.

ИН целесообразно использовать в остром пе­риоде заболевания, когда ВЧГ на фоне лихорадки еще не успела развиться. Было показано, что под­держание нормотермии на протяжении 14 сут у па­циентов после спонтанного аневризматического субарахноидального кровоизлияния улучшает ис­ходы заболевания. Лихорадка в ранние сроки после операции, травмы или нарушения мозгового кровообращения развивается или вследствие ин­фекционных повреждений (пневмония, менинго- энцефалит, сепсис), или вследствие непосредст­венного повреждения мозга и наличия свободно излившейся крови, особенно в полость III желу­дочка, дно которого представляет собой ядра гипо­таламуса. В нашей серии наблюдений мы при­меняли ИН у 2 пациентов с ЧМТ, у которых лихо­радка развилась вследствие инфекционных ослож­нений (наблюдение 6, 7). При достижении нормо­термии регрессирует общемозговая симптоматика, как это было в наблюдении 6. ИН при помощи сис­темы CG была начата при устойчивом повышении температуры до 40—40,5°С. При снижении темпе­ратуры до 37°С повысился уровень сознания, на­чался регресс тетрапареза. Еще у 3 пациентов ли­хорадка развивалась, наиболее вероятно, вследст­вие непосредственного повреждения диэнцефальных структур (наблюдения 8, 9, 10). Это были па­циенты с опухолями хиазмально-селлярной лока­лизации. Лихорадка у этих больных была рези­стентна к проводимой фармакологической тера­пии, а при достижении нормотермии у всех паци­ентов отмечалось улучшение неврологического статуса. Ни у кого из пациентов не развилось мы­шечной дрожи и они не требовали проведения седации.

Наиболее грозным осложнением использования системы CG являются тромботические и тромбо­эмболические осложнения. В нашей серии на­блюдений летальный исход у одной пациентки раз­вился вследствие тромбоэмболии легочной арте­рии (наблюдение 10). Динамическое ультразвуко­вое сканирование вен нижних конечностей у этой больной не выявило наличия тромбов, но полно­стью исключить роль катетера в генезе ТЭЛА труд­но. По-видимому, оправдано раннее профилакти­ческое назначение низкомолекулярных гепаринов, однако это возможно не ранее, чем на 3-и сутки, после открытых нейрохирургических операций из- за высокого риска геморрагических осложнений.

Выводы

Система для внутривенной катетерной гипо­термии CoolGard эффективно снижает температу­ру тела до целевых значений у нейрореанимационных пациентов, не вызывая при этом дополнитель­ного дискомфорта у пациента.

Она позволяет эффективно поддерживать це­левую температуру тела пациента, при этом не за­действуя дополнительный ресурс медицинского персонала, что является крайне важным в рутин­ной практике отделения нейрореанимации.

Позволяет проводить управляемое согревание пациента, что снижает риск рецидивов внутриче­репной гипертензии, приводящих к вклинению на этапе согревания.

Применение системы CoolGard относительно безопасно. Наиболее опасным являются тромбоэм­болические осложнения, поэтому необходимо еже­дневное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей и по возможности раннее профилак­тическое использование низкомолекулярных гепа­ринов.