Управление температурой тела в нейрореанимации

Попугаев Константин Александрович - ведущий научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии, д.м.н., НИИ Нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко, РАМН, Москва

Введение

Гипотермия является отнюдь не новым методом лечения пациентов с самой различной патологией. Первые указания об использовании охлаждения были сделаны почти 5000 лет назад. Древние греки и римляне использовали низкую температуру в качестве терапевтического воздействия. Гиппократ рекомендовал обкладывать льдом раненых солдат. В XX веке гипотермия широко изучалась и использовалась в Советском Союзе, но в силу разных причин не стала использоваться в качестве рутинной практики в медицине критических состояний. Ренессанс методики начался в начале XXI века, когда были доказаны церебропротективные эффекты гипотермии у пациентов, перенесших остановку сердечной деятельности.

Вместе с доказательствами эффективности методики была внедрена в клиническую практику современная, высокоэффективная и безопасная аппаратура, позволяющая легко управлять температурой тела пациента. Всё это привело к широкому использованию управления температурой тела у нейрореанимационных пациентов.

Определения и статистика

Лихорадка — это повышение температуры тела выше 38.3С. Понятия «лихорадка» и «гипертермия» не являются синонимами. Лихорадка возникает вследствие воздействия цитокинов на структуры гипоталамуса, обеспечивающие терморегуляцию. Происходит своеобразная «перенастройка» гипоталамуса с установкой более высокого уровня целевой температуры. В результате терморегуляторные механизмы — мышечная дрожь, регуляция потоотделения и просвета кровеносных сосудов кожных покровов — начинают функционировать таким образом, чтобы достигнуть и поддерживать новый уровень целевой температуры тела. При гипертермии «перенастройки» гипоталамуса не происходит, а развивается гипертермия, как правило, в результате физического нагревания, например, при тепловом ударе или у новорожденного при избыточном его согревании. При этом терморегуляционные механизмы направлены на снижение температуры тела.

Понимание патофизиологических различий между лихорадкой и гипертермией приводит не только к корректному использованию терминологии, но и к осознанию причин, которые лежат в основе крайне трудной коррекции лихорадки, развивающейся у тяжелых нейрореанимационных пациентов.

Нормальной, с позиций нейрореаниматолога, является температура тела 36.0 — 38.3С. Умеренной, или терапевтической, гипотермией считают температуру 32.0 — 35.0С. Если нормотермия или гипотермия достигается в результате терапевтического воздействия, то она называется индуцированной нормо- (ИН) или гипотермией (ИГ). В том случае, если температура тела у пациента снижается самостоятельно, без каких-либо манипуляций, то такое состояние называется спонтанная нормо-, гипотермия. Лихорадка развивается более чем у 70% нейрореанимационных пациентов. При этом только у половины больных лихорадка обусловлена тем или иным инфекционным процессом. Тогда как остальные имеют лихорадку без признаков инфекционно-воспалительных осложнений. Лихорадка тесно коррелирует с неблагоприятным исходом нейрореанимационного пациента. Причинно-следственные связи этого феномена остаются невыясненными, однако, очевидно, что управление температурой тела в остром периоде заболевания нейрореанимационного пациента является важным компонентом интенсивной терапии.

Индуцированная гипотермия: цели

Возможны две цели ИГ: нейропротекция и коррекция внутричерепного давления (ВЧД). <Нейропротекция> — это комплекс лечебных мероприятий, направленных на предотвращение гибели клеток головного мозга при уже начавшемся процессе их повреждения. Нейропротективный потенциал ИГ доказан у пациентов после остановки сердечной деятельности и у новорожденных с ишемически-гипоксической энцефалопатией. ИГ запускает целый ряд механизмов, через которые реализуется ее нейропротективный эффект. Это: снижение уровня метаболизма, уменьшение проницаемости гематоэнцефалического барьера и перекисного окисления липидов, снижение концентрации возбуждающих аминокислот и провоспалительных интерлейкинов в поврежденных тканях мозга, а также блокада апоптоза.

Известно, что для достижения нейропротективного эффекта ИГ последняя должна быть начата как можно раньше с момента развития церебральной катастрофы. Наиболее оптимальный срок — это первые три часа. Если с момента развития заболевания прошло более 6 часов, то в подавляющем большинстве наблюдений рассчитывать на нейропротекторный потенциал гипотермии не приходится. Остается неизвестным, обладает ли гипотермия нейропротективным потенциалом в отношении других групп нейрореанимационных пациентов. В настоящее время продолжается активный поиск эффективных режимов проведения ИГ у нейрореанимационных пациентов с самой различной патологией.

Еще одной целью ИГ у нейрореанимационных пациентов является коррекция ВЧД. ИГ- это высокоэффективный, но агрессивный метод коррекции внутричерепной гипертензии (ВЧГ), который должен применяться только при неэффективности методик снижения ВЧД первой линии: позиционирование головного конца, седация с использованием внутривенных анестетиков, наркотических анальгетиков и миорелаксантов, наружное вентрикулярное дренирование, поддержание адекватного церебрального перфузионного давления и использование гиперосмолярных растворов. ИГ наиболее эффективна у пациентов с отеком мозга и наименее эффективна при интракраниальных гематомах.

Индуцированная нормотермия: цели

ИН имеет ряд показаний для использования у нейрореанимационных пациентов. Во-первых, ИН целесообразно использовать в качестве второго этапа после ИГ у пациентов с остановкой сердечной деятельности. ИГ рекомендовано проводить в течение 24–48 часов. После согревания, как правило, у этой категории пациентов развивается лихорадка, которая способна нивелировать достигнутые положительные эффекты ИГ. Это является основанием для достижения и поддержания НТ в течение 3–7 суток. Во-вторых, есть данные о том, что ИН у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, начатая с первых суток и продолжающаяся в течение 14 суток, улучшает исходы. И, наконец, ИН целесообразно использовать у самых тяжелых, нестабильных нейрореанимационных пациентов в качестве одного из компонентов интенсивной терапии острого периода критического состояния.

Методы снижения температуры тела

Существует несколько методик управления температурой тела. Фармакологический метод включает в себя использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), парацетамола, наркотических анальгетиков и седативных препаратов. Достоинствами этого метода являются простота использования и относительно низкая стоимость.

Недостатки метода заключаются в непредсказуемости и относительно низкой эффективности. Кроме этого, при использовании НПВП и парацетамола возможно развитие побочных эффектов и различных осложнений, а при применении наркотических анальгетиков и седативных препаратов затрудняется оценка неврологического статуса, становятся необходимыми интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

Следующий метод управления температурой — это наружное охлаждение. Первое поколение устройств представляют собой примитивные пакетики со льдом, охлаждающие матрацы и одеяла. Достоинствами этих методик являются низкая стоимость и простота в использовании, недостатками — непрогнозируемая скорость снижения температуры тела и выраженный дискомфорт пациента. Следующее поколение охлаждающих устройств — это интеллектуальные системы с обратной связью, возможностью устанавливать целевую температуру и скорость её изменения.

Наиболее удачной является система Arctic Sun, в которой используются специальные манжеты, по которым циркулирует вода и которые плотно охватывают тело и конечности пациента. Для плотного контакта с поверхностью кожи используется специальный гель. Эта система намного более эффективна, а ее эффект более предсказуем по сравнению с охлаждающими системами первого поколения. Однако сохраняется проблема существенного дискомфорта пациента. Кроме этого, метод является дорогим в использовании.

Метод внутривенного охлаждения заключается в быстром, в течение получаса, внутривенном введении ледяного физиологического раствора в дозе 30 мл/кг, с помощью специальных аппаратов. Этот высокоэффективный метод следует всегда использовать для быстрой индукции гипотермии, но его невозможно применять для её поддержания.

Метод внутривенного катетерного управления температурой тела Thermogard, Zoll — заключается в установке специального внутривенного катетера, снаружи имеющего своего рода муфты, по которым циркулирует вода. Ее температура изменяется в зависимости от установленной целевой температуры и скорости изменения температуры. Температурный датчик имплантирован в мочевой катетер и устанавливается, соответственно, в мочевой пузырь. Этот метод позволяет быстро и эффективно достигать и поддерживать целевую температуру. На сегодня эта методика наилучшим образом осуществляет температурный контроль. Однако метод имеет ряд недостатков: повышение риска тромбоэмболических осложнений, невозможность использования в педиатрической практике.

Рис.1. Система инвазивной терморегуляции

Критические моменты индуцированной нормо-, гипотермии

Как у любого метода интенсивной терапии, при проведении температурного контроля есть два критически важных момента. Во-первых, это мышечная дрожь, которая является механизмом согревания. В норме она развивается при снижении температуры тела ниже 35.5С, но у пациентов с лихорадкой она может развиваться фактически при любой температуре в зависимости от нового уровня, на который «перенастроился» гипоталамус. Мышечная дрожь существенно повышает метаболические потребности, что незамедлительно приводит к изменению баланса между доставкой и потреблением кислорода в зонах с компрометированным кровотоком. В результате формируется ишемия в тех зонах, за сохранение которых происходит борьба, в том числе с помощью гипотермии. Таким образом, мышечная дрожь должна купироваться незамедлительно и агрессивно. Первым шагом является налаживание обдува кожи лица, шеи и верхней трети грудной клетки, где сосредоточено наибольшее количество температурных рецепторов, теплым воздухом. Этот шаг направлен на создание ложных представлений гипоталамуса о том, что температура тела выше, чем она есть на самом деле. При неэффективности этого мероприятия показана фармакологическая терапия. Далее указана последовательность использования различных препаратов, направленных на коррекцию дрожи: трамадол — нафопам — дексмедетомедин — пропофол — пропофол в комбинации с фентанилом — мышечные релаксанты. Второй критически важный период — это период согревания, которое должно проводиться очень медленно — со скоростью 0.05С в час. Это особенно важно для тех пациентов, которым начали проводить ИГ для коррекции ВЧГ. При более быстрой скорости согревания ребаунд-эффект в виде повышения ВЧД фактически неминуем.

Осложнения и побочные эффекты индуцированной нормо-, гипотермии

Наиболее часто описываемыми в литературе осложнениями являются водно-электролитные нарушения, гемодинамические расстройства и инфекционно-воспалительные осложнения и гипокоагуляция. Водно-электролитные нарушения при гипотермии проявляются гипокалиемией и гипомагниемией.

Гемодинамические расстройства проявляются обычно синусовой брадикардией. Описаны более опасные нарушения ритма — асистолия и фибрилляция желудочков, однако они развиваются или при температуре менее 28С, или при длительности гипотермии более 48 часов.

Инфекционные осложнения обусловлены не только умеренным угнетением иммунной системы при снижении температуры тела, но и непосредственным воздействием, например, на легкие при использовании наружного охлаждения. При использовании системы внутривенной катетерной гипотермии крайне редко развиваются как пневмония, так и другие инфекционные осложнения.

По последним литературным данным, клинически значимые нарушения свертывающей системы практически никогда не развиваются на фоне ИГ. В редких наблюдениях возможно появление незначительных лабораторных отклонений.

Когда следует использовать индуцированную нормо-, гипотермию

Существует достоверная доказательная база того, что у пациентов с лихорадкой вследствие сепсиса или других тяжелых инфекционных осложнений, находящихся в отсроченном периоде своего критического состояния, не следует пытаться снижать температуру тела, если она не достигла 39.0 — 39.5С. Попытки нормализации температуры тела в таких ситуациях приводят к ухудшению исходов.

Заключение

Управление температурой тела представляет собой важный аспект интенсивной терапии у нейрореанимационных пациентов. Это мощный инструмент в руках интенсивиста, который при разумном использовании обладает мощным нейропротективным потенциалом и может явиться спасительным в тех ситуациях, когда другие методы интенсивной терапии не способны контролировать внутричерепное давление. Вместе с этим, ИГ, а в ряде ситуаций и ИН, являются агрессивными методами со своими критически важными периодами, осложнениями и побочными эффектами.

Перед принятием решения о необходимости использовать управление температурой тела в программе проводимой интенсивной терапии, нейрореаниматолог должен не только знать все возможные сценарии развития клинической ситуации, но и быть готовым незамедлительно их корригировать.

В нашем институте гипотермия всегда использовалась широко. В 70–80 годах прошлого столетия для достижения гипотермии пациентов погружали в ванны со льдом. Сейчас мы используем практически все современные методики управления температурой тела — фармакологический метод, метод наружного охлаждения и внутривенного управления температурой. Таким образом, этот высокоэффективный метод интенсивной терапии стал рутинным для отделения интенсивной терапии НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко.