Медиацентр» Статьи специалистов

03 сентября 2014

Мы знаем, как помочь детям и пожилым

Егоров Дмитрий Федорович - доктор медицинских наук, профессор по специальности «сердечно-сосудистая хирургия», ведущий научный сотрудник научно-исследовательского центра ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова», зав. лабораторией хирургии аритмий у детей Научного Центра сердца, крови и эндокринологии им. акад. В. А. Алмазова, руководитель отделения хирургии аритмий и электрокардиостимуляции для взрослых и детей ФГУ «Клиническая больница № 31»

Страшные цифры: за первое полугодие 2013-го года в России от сердечно-сосудистых заболеваний умерло более полумиллиона наших соотечественников. Только задумайтесь, ишемическая болезнь сердца унесла жизни 278 395 человек!

Известно, что любое заболевание легче предупредить, чем лечить, поэтому вопрос профилактики жизненно важен. Мы обсудим самые актуальные аспекты кардиологии с профессором Егоровым Д.Ф.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

— Увы, гибнут совсем молодые ребята, — рассказывает Дмитрий Федорович, — например, несколько лет назад скончался девятнадцатилетний хоккеист омского «Авангарда» Алексей Черепанов. Только в нашем городе ежегодно появляется 650 детей с нарушениями ритма сердца. Наша тридцать первая больница одна из немногих, которой доверили обследование призывников. Мы видим, как много ребят, которых действительно нельзя пускать в армию! Хотя у них нет никаких жалоб. Нарушение ритма сердца — это такая штука, которая не болит. А раз не болит, то ее не замечают. Но умирают от нее внезапно. Мы знаем, как поступить и какое применить кардиологическое оборудование, но это не делается на уровне города, не говоря уже о масштабах всей страны.

— Вы сказали, что знаете, как поступить. Как же проводить профилактическую работу по предупреждению детских сердечно-сосудистых заболеваний?

— У детей много как врожденных, так и приобретенных нарушений ритма сердца. Сейчас научились уже в утробе матери снимать электрокардиограмму плода. Но в России это делают разово, потому что в стандарте такого положения нет. Существует медицина, занимающаяся сердечной патологией плода, уже и лекарствами лечат его сердце. Сейчас можно оперировать на четвертом-шестом месяце беременности: вынимают плод, делают операцию и кладут обратно, донашиваться.

Можно снять ЭКГ новорожденному на современных аппаратах, потом сделать кардиограмму в один год, потом, когда он пойдет в сад и в школу. Затем создать банк данных. И сделать это всем детям без исключения! Вот тогда — руку могу дать на отсечение — всех детей мы вылечим, они не умрут ни от каких тяжелых нарушений ритма сердца.

Вроде бы это все просто, но я не знаю, как это сделать. Я жизнь прожил, но этого не случилось. И боюсь, так и не случится, потому что если раньше можно было что-то делать директивно, скажем, приказ написать, то сейчас это невозможно. Каждая больница — свое государство, нельзя даже проанализировать годовые отчеты.

Или взять, например, полярную группу — пожилые больные 65 лет и старше. Проблема? Постоянная форма мерцательной аритмии. Таких больных в городе, по меньшей мере, сто тысяч человек. А может, даже двести тысяч, потому что точной статистики нет, как и во всей российской медицине. Я уже 42 года занимаюсь нарушениями ритма сердца, на сегодняшний день меня очень интересует эта тема.

Рис. 1. Только в Санкт-Петербурге ежегодно появляется 650 детей с нарушениями ритма сердца

— В чем главная проблема для данной категории больных?

— Десятки тысяч человек из этой группы имеют постоянную форму мерцательной аритмии. При ней нужно давать препараты, которые поддерживают некоторую среднюю частоту. Но у этих больных прогрессирует сердечная недостаточность потихонечку, все развивается медленно. В группе больных при мерцательной аритмии летальность в два раза выше, чем у остального населения.

— Ее надо лечить или можно все-таки предупреждать?

— И лечить нам трудно, и предупреждать мы не умеем на сегодняшний день. Не то что бы в России, а вообще в мире это проблема № 1. Сейчас мы развиваемся, в этом направлении достигли больших результатов.

— Как можно помочь людям пожилого возраста?

— Вопрос вот в чем: можно ли выявить из этой группы людей с высоким риском внезапной смерти по отношению к другим больным мерцательной аритмией? Многие годы ушли на то, чтобы исследовать эту проблему. И мы нашли ответ! Теперь мы знаем, при наличии каких признаков можно говорить о существовании этого риска. Также нам известно, что если эти пациенты не будут лечиться, то в течение шести лет они все умрут.

— Страшно. Что сделать, чтобы этого не произошло?

— Нужно выделить всех людей с постоянной формой мерцательной аритмии, всех без исключения! Для этого необходима активная диспансеризация, то, что было придумано в Советском Союзе лет сорок назад, когда были другие рычаги управления. Но сейчас это не делается, потому что в наше время капитализации за все нужно платить. А денег никто отдавать не хочет. Фирмы, в которых работают люди, считают, что средства выделять на профилактический осмотр должно государство. Оно же закладывает в бюджет профилактики слишком маленькую сумму! Первостепенная задача состоит в том, чтобы любым способом выявить этих больных, а потом уже бороться: снять суточный монитор ЭКГ за 72 часа подряд, потом сделать анализ этого ЭКГ, эхокардиографию. И опять проанализировать. Побеседовать лично с пациентом. Вот тогда можно выделить наиболее опасных больных, прооперировать их, в результате чего они будут жить дольше и лучше.

В развитых странах, например, в Канаде, Америке, Бельгии, Германии, это уже делается. Там существуют отдельные клиники под названием «Клиника для лечения мерцательной аритмии». Пожилых по всему миру огромное количество, прогнозируется их гигантский прирост! А в этом возрасте мерцательной аритмией страдают десять процентов наций.

— Если врачи знают пути решения, почему же проблема до сих пор актуальна?

— В лечении мерцательной аритмии нами в науке придумано очень много, однако в жизни применяется лишь 2–3% от всех наработок. При этом в городе есть возможности и средства для этого. В Петербурге в здравоохранение вложено много денег. Вообще у нас великий город, по всем показателям. Я могу прямо сказать москвичам — у нас лучше здравоохранение! Во всяком случае, что касается кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.

Эти две проблемы могли бы быть достоянием частных клиник. При условии, что эта частная клиника будет, конечно, сотрудничать с государственными службами. В ином же случае, даже при наличии в клинике хороших и квалифицированных врачей, результат не будет удовлетворительным.

Вторая тема, которую мы обсудили с Дмитрием Федоровичем, не менее важна. Это имплантируемые антиаритмические устройства и электрофизиология сердца.

— В 64 года, работая уже 43-й год, я могу помечтать, потому что с нуля создал в нашем городе аритмологическую службу, я был первый. Колоссальный прогресс произошел за эти 42 года! Сейчас в городе уже одиннадцать клиник, которые занимаются нарушением ритма сердца, оперируют и лечат тахикардии. Есть государственные квоты. Пусть их не хватает, но они есть.

Главная проблема заключается в том, чтобы выявить наиболее сложных больных и имплантировать стимуляторы сердца, выделить тяжелых пациентов с мерцательной аритмией и вовремя выполнить им электроимпульсную терапию, кардиоверсию, как мы ее называем, чтобы перевести сердце в нормальный синусовый ритм. Этот метод давнишний, относительно безопасный, легко воспроизводимый в любых частных клиниках, не требующий многих вложений. Многим людям он поможет восстановить синусовый ритм сердца на год-три, и больше.

— Решением этой проблемы может заниматься и частная практика, не так ли?

— Главное, чтобы было сотрудничество между частными клиниками и государственными структурами. Чтобы не происходило так: они свою задачу решают, а мы свою. В здравоохранении мы вместе должны заниматься общим делом. Принцип должен быть таким — идеологическим. Я, например, еще не знаю, что такое частная практика. Положительные примеры в нашем городе частных медицинских учреждений я уже знаю — они есть, и их много.

— Именно в кардиологии?

— Да. Это называется кардиоклиника, руководит которой блестящий врач, кстати, из нашей больницы. Дело в том, что оценить результаты четко, правильно, разумно невозможно, потому что мы не имеем годовых отчетов из этих клиник. Мы не знаем их результатов, мы слышали от некоторого количества людей только какие-то отзывы. Но для того чтобы понять, хорошо это или плохо, необходимо обладать и другой информацией! О том, например, какие действия осуществляет клиника, в каком объеме, какое число осложнений у пациентов, какова летальность.

- То есть, такой статистики нигде нет?

— Нет! А раз нет статистики, то мы не можем говорить о том, хорошо это или плохо. Но я знаю тех, которые там работают: это высокопрофессиональные специалисты, порядочные люди! На мой взгляд, там все должно быть благополучно. Но это только мое предположение. Поэтому высказать свое однозначное мнение по этому вопросу сегодня, я думаю, никто не может. А если кто и скажет, то это все равно будут лишь его личные ощущения. Может, журнал «Частная практика» станет тем самым рупором для частных учреждений? Где будут не только хвалебные статьи о каком-то прекрасном докторе и о его методах лечения, а станут обсуждаться и проблемы частной практики, ее результаты и то, как она интегрируется с городским здравоохранением.

— Где больше и лучше всего проводятся операции в сердечно-сосудистой хирургии в России? В Санкт-Петербурге и в Москве? Не страдают ли от этого другие регионы страны?

— За последние десять лет в Петербурге был построен гигантский федеральный центр — самое большое медицинское учреждение страны. Он охватывает не только чисто сердечно-сосудистую хирургию, но и другие очень важные разделы. За это государству большое спасибо, этот центр -великий подвиг! В связи с этим разгрузился город, увеличилась существенно помощь людям. Пройдет еще несколько лет, нужно будет понять, стоит ли еще строить подобный центр или лучше модернизировать те клиники, которые уже существуют. Скажем, сейчас нет проблем по нашему региону по нарушению ритма сердца у детей. Практически нет очередей. На это выделены деньги, всех детей, которых мы выявили, обязательно прооперируем. Другое дело, что страдает выявление, профилактика. Но об этом мы с вами уже говорили.

— Какова ситуация в других регионах?

— В Калининграде открыт прекрасный центр — туда уже уехали работать наши врачи. Великолепные центры построены в Сыктывкаре, в Тюмени, в Краснодаре, в Новосибирске, в Томске, в Хабаровске. В Астрахани есть перинатальный центр. Словом, развитие по всей России происходит колоссальное. Другое дело, что мы еще не достигли уровня Европы. Например, по числу операций в сердечно-сосудистой хирургии мы на предпоследнем месте — за нами только Албания. Тем не менее в стране идет стабильное, мощное развитие. У нас сейчас 102 отделения в стране (по другой статистике 117 отделений), которые имплантируют стимуляторы сердца. Получается, на миллион жителей хотя бы по одному центру, хотя, конечно, они распределены не очень равномерно. Сказать, что все плохо — не правильно. Сказать, что все идеально, тоже нельзя. Я бы выразился так: мы идем вперед и развиваемся. А так как я провожу конгрессы уже четверть века по этим проблемам, то заявляю, что прогресс колоссальный!

Единственное, что плохо развивается в медицине — это наука. У нас делается очень мало исследований, которые рассчитаны на несколько институтов, городов. За границей происходит комплексирование между странами: Бельгия с Голландией выполняют определенную тематику, они вдвоем объединяют свои силы на решение одной проблемы. А у нас еще этого нет, у нас каждый институт — свое государство, которое прославляет себя и гордится этим. Развитие идет, его нужно поддерживать, частная практика тоже может внести вклад в это дело. Но не в развитие сложных, инновационных, дорогих проектов, потому что одна операционная стоит сейчас миллионы не рублей, но долларов.

— По какой же причине операции столь дорогостоящие? Может, потому что нет русских производителей кардиохирургических устройств и оборудования?

— Абсолютно нет! Российской техники вообще нет ни одного процента, ни 0,1. Ее нет и не предвидится в ближайшем будущем. Знаете, дело в том, что даже русские ложки, вилки и тарелки вы в магазине не купите. Нам надо сначала научиться выращивать свою морковь, картофель и капусту. Потом хотя бы свинину свою и куру, после чего уже говорить о высоких технологиях. Мы бросаемся спасать детей и решать проблемы стариков — и я в том числе. Но на уровне мышления государства нам нужно бы позаботиться о других насущных проблемах. О том, как прокормить себя и о том, чтобы вывести нашу армию на высокий уровень.

— Не называя точных цифр, можете ли привести статистику имплантации антиаритмических устройств и электрофизиологии сердца по регионам в России?

— Такой информацией не обладает никто. Не только по региону — по городу не могу даже сказать. Какие-то данные по нарушению ритма я могу вам сообщить, потому что я организовал общество аритмологов и являюсь его президентом. Ито это была чисто общественная работа: кто-то давал показания для отчетности, кто-то не давал. Поэтому даже эти данные не совсем точны. Я за все годы не был ни на одном заседании министерства здравоохранения, где были бы представлены какие-то данные по России или по конкретному региону. Я даже не уверен, что такой анализ проводится комитетом по здравоохранению. Поэтому мы можем рассуждать лишь о тенденциях, о точных цифрах говорить не представляется возможным. Я согласен, что самому комитету по здравоохранению сделать это сложно. Но можно делать это через общества, сотрудничая с хирургами города. Как, например, в европейских странах, где все глобальные проблемы здравоохранения решает не сам комитет. Там, прежде всего, этим занимаются общественные организации — они и задают направление, в котором нужно работать.

— В чем преимущества российского хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний перед европейским? И наоборот, что есть в Европе или Америке, чего не хватает России? Где бы Вы посоветовали лечиться пациенту, у которого достаточно средств для этого?

— Специфический вопрос. Одна только компания «Медтроник», самая большая фирма, тратит десятки лет в среднем 1 миллиард 250 миллионов долларов ежегодно на научно-исследовательские разработки. Столько вся Россия не тратит на всю науку! Поэтому говорить о том, что мы можем быть где-то лучше, просто смешно. У нас может сравниться по уровню с Европой федеральный центр Алмазова — единственное учреждение, построенное за многие годы. В него вложены огромные средства, мир таких не видел. Другое дело, что наши врачи, их руки и головы нисколько не хуже, чем на Западе. И как только нашим специалистам создают соответствующие условия для работы, то и результаты получаются на самом высоком уровне. Это что касается кардиохирургии. Но если мы возьмем какие-то другие направления медицины, особенно генетические, где нужны гигантские вложения, то, конечно, они там впереди. И, скажем, все эти наследственные болезни, которые у нас никто никогда не лечил и даже не диагностировал, конечно, лечить лучше всего в Германии, на их более современних диагностических аппаратах.

Повторюсь, в области сердечно-сосудистой хирургии мы нисколько не хуже. У нас высококлассные специалисты! У нас есть ребята, которые выполняют такие операции по тахикардии, каких не делают даже в Америке. Конечно, подобных примеров мало, но они есть. У нас есть блестящие специалисты. Например, детский кардиохирург Вадим Германович Любомудров, который у нас работал. Однако он уехал и сейчас успешно работает за границей.

Рис. 2. Кардиологическая операция

— Что можно сделать в больнице № 31 для улучшения кардиохирургической помощи взрослым и детям? Или всего достаточно?

— Нам построили в этом году великолепную общую операционную — она лучшая в городе. У меня отличная операционная — люкс полный, оснащена самым современным хирургическим оборудованием! Но при этом, истратив гигантские деньги, не купили «гуся», как мы с коллегами ее называем — это лампочка стоимостью приблизительно 15 тысяч рублей. Главный врач сказал, что денег больше нет. Ну, вот глупость, конечно, но эти деньги никак не провести ни по каким документам.

— Как же вы стали врачом? Какие качества нужны, чтобы стать настоящим хирургом?

— Мой отец окончил военно-морскую медицинскую Академию, поэтому мы жили и работали на всех флотах, кроме Черноморского флота. Я был рядом с морем всегда. На территории нашего первого военно-морского госпиталя во Владивостоке жила бригада подводников. С малолетства я хотел быть только командиром подводной лодки, еще в 9-м классе решил пойти только в училище Ленинского Комсомола подводного флота. Я занимался спортом, в Баку был чемпионом по вольной борьбе, отличником в школе, как вдруг… Я надеваю очки. Отец обманул, сказав, что меня не возьмут в училище с проблемами со зрением. Помню, я чуть с моста не бросался! В итоге пошел в Первый медицинский институт. А тут еще и мой тренер сказал мне: «Ты будешь мастером спорта, но чемпионом мира никогда не станешь». Я-то думал остаться в Баилово, учиться в медицинском институте и там продолжать бороться. Но понял, что и бороться-то не за что и решил уехать в Ленинград, тем более, что я родился здесь. А мой друг, одноклассник, Саша Борисов, царство ему небесное, умер два года назад, был главным хирургом города много лет. Он очень любил моего отца, хотел быть врачом, как он. Вообще вот иногда ругают наши национальные школы, а нас поехало поступать 8 человек — и все, без исключения, поступили. Через два года я приехал в Баилово. Встретился со своими тренерами — с Ахмед Мамед Оглы, рекордсменом по жиму лежа 1948 года, и с тренером по борьбе Али Алиевым — олимпийским чемпионом в легчайшем весе. Они мне признались, что сказали о том, что не быть мне чемпионом, по просьбе отца — не могли тогда пойти против его воли. Я тогда очень обиделся. Вот так все началось с обмана, а потом закрутилось…

Вы знаете, на хирурга ведь не учат. Десять человек берем на стажировку, они приходят на операции, смотрят год, два, три, в какой-то момент мы говорим: «Иди, оперируй». И он идет, а другой не может. Из десяти только один! Этому нельзя научить, это должен быть человек с врожденными качествами.

Из хирургов часто уходят, процентов 50 из тех, кто пошел в свое время оперировать. Наверное, нужен жесткий, тяжелый характер. Надо быть фанатично преданным специальности. Необходимо каждый день читать специальную литературу. И надо просто жизнь посвятить этому. Другой жизни нет.

Хирурги и в отпуск особо не ездят, все время занимаются каким-то делом. Все они трудолюбивые. Те, кто смог остаться хирургом и работают, достигли многого. Мы же работаем только за призвание. Не за что больше. Ни за зарплату, ни за какие-то другие материальные блага. Это плохо, конечно, но с другой стороны, из-за этого происходит жесткий отбор, в медицину приходят лишь те, кто видит в этом что-то большее, чем просто заработок. Среди нас хорошо получают только те, кто работает в Федеральном центре. Но таких людей крайне мало. Остальные — сподвижники своего дела. А я вообще считаю, что первый и самый главный человек в стране — это учительница начальных классов и воспитательница детсада. Они должны быть самыми высокооплачиваемыми специалистами! Потому что от них зависит судьба ребенка.

— Вы уже написали более 490 научных работ, среди них 19 монографий, впервые изданных в нашей стране, 20 изобретений. Под Вашим руководством защищено 32 диссертации, 5 из них докторские, у Вас есть свой журнал. Есть ли у вас еще что-то, что Вы бы хотели осуществить?

— Все мои желания связаны с проблемами профилактики, о которых мы говорили выше. Я хочу попасть на прием к Главе Центрального района Марии Дмитриевне Щербаковой, чтобы воодушевить ее на то, чтобы хотя бы в одном районе можно было организовать работу по пожилым людям после 65 лет для выделения группы самых опасных больных мерцательной аритмией. И чтобы она сумела мне помочь, потому что без нее это невозможно. Обследовать их и оказать им помощь в целом районе. Это на сегодняшний день моя мечта.

И вторая мечта — добиться когда-нибудь от Законодательного собрания, чтобы детям уделялось большее внимание. Там очень много проблем, не только в кардиологии, конечно. Я говорю это как детский врач: у меня тоже есть детское отделение, я считаю себя педиатром в том числе. Года два назад произошел такой случай: на собрании, где выступают почти 600 педиатров, один знаменитый профессор выступил с докладом о том, что детским питанием, которое производится на заводах (детские пюре в стеклянных баночках) нельзя кормить детей первого года жизни! То есть сейчас происходит фальсификация продуктов не только для взрослых, но и для детей! Получается, наша санэпидемстанция не работает, мы не контролируем даже детское питание! В итоге у ребенка с раннего детства развивается аллергия. А эта проблема сравнима только с онкологией.

Очень важно говорить об этих проблемах, чтобы о них слышали. Не хочется кого-то оскорбить, мы понимаем, что простых вопросов нет, но о них нужно знать. Рано или поздно найдется умный человек, который сможет всю эту информацию обработать и найти пути решения хотя бы некоторых проблем. Я в это верю.

— Майкла Дебейки считают «отцом» американской кардиохирургии. А кто, на Ваш взгляд, внес неоценимый вклад в развитие российской?

— Всех российских отцов кардиохирургии я знаю, но кумиров у меня нет. Самый яркий пример — это Василий Иванович Колесов, которого знают во всем мире. У нас в России таких мало. Кого знают в Америке? Короткова, в честь которого названы «шумы Короткова для измерения кровяного давления», потому что он первый описал эти шумы. У кого еще такая мировая известность? Только у Василия Колесова, который придумал хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Потом уже пошло шунтирование. И все идеи высказал он. Весь мир считает, что он основатель этого дела.

— А как же Демихов Владимир Петрович?

— Да, Демихова все считают основателем трансплантологии органов, это конечно, да. Увы, и он, и Василий Иванович под закат своей жизни оказались никому не нужны.

— Не было ли у Вас желания работать за границей? Ведь там больше возможностей для врачей?

— Я работал в Америке, в Швеции и во Франции… и получал немало других приглашений. Но дело в том, что это уже дело совести каждого. Я абсолютно предан своей Родине, потому что я потомственный врач, у меня здесь работал и отец, и дедушка. И я своей жизни без этой страны представить не могу. У меня и старшая, и младшая дочки были за границей по году — по полтора и тоже вернулись сюда. Многое зависит от воспитания в семье. Повторюсь, я патриот своей страны. Когда к нам приезжали иностранцы, французы, они удивлялись, как мы здесь работаем и почему не уезжаем, говорили, что нас, русских, не понять. И советовали своих коллег пригласить сюда на недельку поработать, чтобы не жаловались на те условия для работы, что предоставлены им там. Да, кто-то уезжает, но их не так много. И многие возвращаются. Вот из института Курчатова уехало 16 тысяч физиков в 90-е годы… Это уже преступление перед отечеством, это нанесло колоссальный ущерб народу. А так… Кто-то уезжает, кто-то остается. В медицине таких прецедентов пока не было. Я знаю, что из нашего института уехало всего 28 человек за границу за все эти годы.

Еще Дмитрий Федорович рассуждал почему сейчас молодым специалистам труднее остаться в медицине, чем раньше, при коммунизме. О том, как объединить влиятельных людей города, здравоохранения и врачей для достижения общей цели. Или как найти способ помочь человеку, не обходя приказы о финансовой дисциплине, в случаях, когда он крайне нуждается в помощи, а больница не имеет права помочь ему бесплатно. Почему нельзя предоставить больным возможность консультироваться и лечиться у того врача, которому они доверяют, а не у того, к кому они случайно попадут в стационаре или в больнице… И о том, как по примеру Америки, Франции и Германии может развиваться частная практика, какие первые шаги для этого можно сделать уже сегодня. Надеемся, к этим темам мы еще вернемся.