Разрыв трахеи интубационной трубкой при эндоваскулярной имплантации аортального клапана

1. ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов), Москва, Россия;
2. Детская городская больница №13 им. Н.Ф. Филатова,
Москва, Россия.

К.м.н. Д.В. БАЗАРОВ, член-корр. РАН А.А. ЕРЕМЕНКО,
д.м.н. М.А. БАБАЕВ, к.м.н. Т.П. ЗЮЛЯЕВА,
проф. М.А. ВЫЖИГИНА, А.А. КАВОЧКИН,
Д.Г. КАБАКОВ, д.м.н., проф. М.А. ЧУНДОКОВА

Введение

Травму трахеальной стенки, связанную с интубацией, относят к казуистическим и жизнеугрожающим осложнениям. В то же время в публикациях отсутствуют четкие данные о частоте этого осложнения [1—3, 6, 8, 11, 17]. Большая часть статей представляет случаи из практики либо небольшие серии наблюдений, иллюстрирующие различные, по мнению авторов, механизмы появления постинтубационных дефектов трахеи; в этих публикациях также поразному трактуются показания к хирургическому и консервативному лечению этой группы тяжелобольных [2, 4, 7, 8, 11, 16, 17].

Частота разрыва трахеальной стенки во время интубации варьирует от 0,05—1% при плановых манипуляциях до 29% в случае экстренной интубации [3, 11, 15]. В то же время данные литературы свидетельствуют о том, что интубацию трахеи считают трудной только у 14,2% больных [1]. В 2006 г. В.Д. Паршин и соавт. опубликовали результаты лечения 33 пациентов с изолированными постинтубационными повреждениями трахеи, находившихся на лечении в различных стационарах Москвы и Московской области. На сегодняшний день это одно из самых больших в отечественной медицинской литературе наблюдений, посвященных разрыву трахеи. А.Н. Погодина и соавт. в 2008 г. описали 23 случая разрыва трахеи интубационной трубкой из 308 механических повреждений трахеи; все пациенты находились на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Другие отечественные источники приводят данные о единичных клинических наблюдениях постинтубационных повреждений трахеи [1, 2, 4]. Англоязычная литература включает ряд публикаций о больших группах пациентов с постинтубационным разрывом трахеи [8, 9, 13, 17, 18], но в большинстве статей все же описаны единичные случаи из практики [11, 14, 15, 16].

Многие исследователи полагают, что постинтубационные разрывы трахеальной стенки обусловлены грубой интубацией, неоднократными попытками интубировать пациента, неадекватным выбором размера интубационной трубки, применением стилетов, не подходящих для конкретной клинической ситуации, избыточным раздуванием манжетки трубки. Факторами риска развития этого осложнения ряд авторов считают лучевую терапию и терапию стероидами в анамнезе, ожирение, трахеомаляцию, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), возраст старше 50 лет, женский пол [1, 2, 9, 13, 15, 16].

Мембранозная часть трахеи — самое слабое место этого органа, поэтому разрывы трахеи в большинстве наблюдений локализуются на задней стенке трахеи и главных бронхов. Нередко встречаются продольные разрывы длиной от 5 до 12 см. Клинически повреждение стенки трахеи проявляется кровотечением в дыхательные пути либо в средостение, пневмомедиастинумом, нарушением вентиляции и газообмена. Для опытного бронхолога выявление разрыва трахеи в течение первых часов после манифестации симптомов обычно не составляет труда. Рентгенография органов грудной клетки позволяет обнаружить лишь косвенные и неспецифические признаки повреждения дыхательных путей — расширение тени средостения, пневмомедиастинум, пневмогидроторакс. Таким образом, наибольшей достоверностью для верификации дефекта трахеи обладают эндоскопические данные, причем бронхоскопия сразу помогает выбрать лечебную тактику: либо проведение интубационной трубки ниже области разрыва и подготовка пациента к длительной интубации, либо интубация одного из главных бронхов и подготовка больного к реконструктивной операции на трахее.

На настоящий момент не существует единой концепции ведения этой категории пациентов.

Приводим клиническое наблюдение успешного мультидисциплинарного взаимодействия в лечении тяжелобольной с несколькими конкурирующими заболеваниями, у которой лечение критического стеноза аортального клапана сопровождалось постинтубационным разрывом трахеи.

Материал и методы

Больная М., 69 лет, находилась на плановом лечении в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 29.11.16 по 11.01.17. Диагноз: комбинированный дегенеративный порок аортального клапана с преобладанием стеноза. Критический аортальный стеноз. Дилатация левых и правых камер сердца. Митральная регургитация II степени. Трикуспидальная регургитация II—III степени. Легочная гипертензия I степени. Мультифокальный атеросклероз аорты, коронарных, брахицефальных (стеноз ВСА слева 65%, ВСА справа 60%) и периферических артерий. Гипертоническая болезнь III стадии. Риск 4. НК I стадии, II ФК по NYHA. Хроническая обструктивная болезнь легких: хронический обструктивный бронхит курильщика. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Сахарный диабет 2-го типа в стадии компенсации углеводного обмена. Ожирение 2-й степени.

Поступила с жалобами на боль давящего характера за грудиной, одышку, возникающую при физической нагрузке (ходьба обычным темпом на расстояние до 300 м), купирующуюся самостоятельно в покое в течение 5 мин.

Анамнез. В течение последних 3—4 лет отметила появление одышки при бытовых физических нагрузках. Наблюдалась у кардиолога по месту жительства. В 2015 г. впервые при обследовании в ЦКБ был выявлен стеноз аортального клапана тяжелой степени. С осени 2016 г. на фоне проводимой терапии отметила ухудшение состояния, снижение толерантности к нагрузкам. Данные ЭхоКГ от апреля 2016 г.: площадь открытия аортального клапана 0,8 см2, средний градиент давления 130/80 мм рт.ст., трансаортальный поток 5,7 м/с, дилатация левых и правых отделов сердца, признаки легочной гипертензии I степени. Митральная и трикуспидальная регургитация II степени. Была направлена на консультацию в РНЦХ для определения возможности имплантации аортального клапана эндоваскулярным способом (TAVI). В плане дообследования пациентке выполнено МСКТ аорты — атеросклероз аорты, значимых стенозов не выявлено. Данных о наличии аневризмы аорты или ее диссекции не получено, нисходящий отдел аорты расширен до 4,4 см. По данным МСКТ коронарных артерий, имеется диффузный коронарный атеросклероз (КИ 495), проксимальных значимых стенозов нет, вариант развития коронарных артерий. Больная подготовлена к выполнению транскатетерного протезирования аортального клапана (TAVI).

02.12.16 выполнено эндоваскулярное протезирование аортального клапана протезом Lotus Valve System размером 23 мм. При контрольной интраоперационной ЭхоКГ функция протеза аортального клапана в полном объеме, остаточный пиковый градиент на клапане 35 мм рт.ст., аортальная регургитация 0—I степени. Во время интубации возник протяженный дефект мембранозной части грудного и надбифуркационного отделов трахеи. При этом отмечено снижение показателей газообмена, нарастание гиперкапнии, появление крови в интубационной трубке, повышение давления в дыхательных путях. На основании данных фибротрахеоскопии не исключено соустье с пищеводом. Продолжена однолегочная интубация, интубационная трубка установлена ниже карины в правый бронх. Проведен экстренный консилиум, на котором принято решение об экстренной одномоментной операции — правосторонней торакотомии, ревизии трахеи и устранении дефекта дыхательных путей.

Анестезиологическое обеспечение операции. Считаем необходимым остановиться на описании анестезиологического обеспечения операции. Поскольку при бронхоскопии был выявлен разрыв грудного и надбифуркационного отделов трахеи длиной 5 см, раздельная интубация главных бронхов была невозможна. Единственным способом обеспечить адекватную вентиляцию, чтобы выполнить основные задачи процедуры — TAVI и поддержание эффективности газообмена, сочли интубацию левого главного бронха. Последняя одновременно обеспечивала комфортные условия для последующих хирургических манипуляций с целью ушивания дефекта из правосторонней торакотомии. Проблема заключалась в том, что из разрыва трахеи продолжалось кровотечение в дыхательные пути, существенно затруднявшее визуализацию левого главного бронха и его интубацию. Следует отметить, что пациентка в предоперационном периоде получала антикоагулянты, и это привело к существенным нарушениям свертываемости (АСТ 306). Лишь после проведения гемостатической терапии (транексам, дицинон) удалось купировать кровотечение в дыхательные пути, и только после этого бронхолог осуществил интубацию левого главного бронха, что позволило начать однолегочную вентиляцию.

В интраоперационном периоде при ушивании разрыва трахеи респираторную поддержку проводили в бичастотном режиме аппаратом Twin Stream («Carl Reiner», Австрия) через интубационную трубку, введенную в левый главный бронх. В период однолегочной вентиляции во время операции pО2 арт. составляло от 91,8 до 221 мм рт.ст., pСО2 арт. — от 79,6 до 58,2 мм рт.ст.

Аппарат высокочастотной вентиляции легких Twin Stream

Аппарат Twin Stream представляет собой вентилятор для проведения струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с контролем давления в дыхательных путях, с нормочастотной, высокочастотной ИВЛ — до 1500 дыхательных движений и сочетанной ИВЛ (нормочастотная + высокочастотная). Газовоздушная смесь, подаваемая в легкие пациента, высокоэффективно увлажняется и подогревается с помощью специального увлажнителя, имеющегося в комплектации аппарата. Сочетанное применение обоих режимов позволяет контролировать не только оксигенацию, но и накопление и удаление углекислоты, особенно при длительной ИВЛ. Согласно данным литературы, бичастотная ИВЛ обеспечивает адекватную оксигенацию без повышения давления в дыхательных путях даже в самых тяжелых ситуациях при остром респираторном дистресс-синдроме, политравме или в случае однолегочной вентиляции. Важным преимуществом сочетанной ИВЛ является вибромассаж легких, который за счет пульсационных волн и эффекта Вентури обеспечивает улучшение отхождения мокроты и очищение трахеобронхиального дерева от различных секретов и экссудата, что выступает в качестве профилактической меры развития пневмонии и ведет к снижению количества плановых санационных бронхоскопий. Вибромассаж легких при струйном респираторном режиме одновременно способствует санации газообменной части микрососудистого русла легких, освобождая его от патологических сладжей и тромбов, тем самым значительно улучшая условия транскапиллярной диффузии газов.

Описание операции. Выполнена заднебоковая торакотомия по четвертому межреберью справа. В плевральной полости незначительное количество крови. В верхнем средостении выявлена имбибиция клетчатки кровью (рис. 1 на цв. вклейке). Перевязана и пересечена непарная вена. Рассечена медиастинальная плевра кзади от верхней полой вены и кпереди от пищевода. Обнаружена гематома в пространстве между трахеей и пищеводом размером 5×2×3 см. После удаления гематомы обнаружен дефект мембранозной части трахеи протяженностью 5,5 см, начинающийся от верхнегрудного отдела трахеи и заканчивающийся над кариной (см. рис. 1, б на цв. вклейке). Дефект ушит Z-образными викриловыми швами (см. рис. 1, в на цв. вклейке). Интубационная трубка подтянута из просвета левого главного бронха в трахею и установлена выше уровня швов трахеи. Проверка герметизма шва трахеи под уровнем жидкости с давлением в контуре дыхательного аппарата 25 см вод.ст. Герметизм полный. Швы укрыты полоской материала Surgicell. Из клетчатки средостения выкроен лоскут на ножке, покрытый плеврой. Лоскутом укрыты швы на трахее (см. рис. 1, г на цв. вклейке).

Плевральная полость промыта антисептиками. Легкое и трахея герметичны. Послеоперационная рана ушита послойно наглухо.

Сразу после завершения реконструктивного этапа операции показатели газообмена пришли в норму (pO2 арт.133 мм рт.ст. и pCO2 арт. 40,6 мм рт.ст.). Учитывая наличие свежего шва на трахее, располагавшегося от уровня верхнегрудного отдела до карины, а также прогнозируя развитие в послеоперационном периоде дыхательной недостаточности у больной с исходной ХОБЛ после двух травматичных хирургических вмешательств, и состоявшееся внутрилегочное кровотечение, приняли решение о подключении вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) по схеме левая бедренная вена — правая яремная вена с использованием аппарата CARDOHELP (MAQUET, Германия) в сочетании со специальным респираторным режимом — бичастотной вентиляцией легких.

Продолжение статьи читайте по ссылке (PDF)

Материал взят с сайта mediasphera.ru