Современные аспекты фототерапии

В последние 5 лет наблюдается рост заболеваемости недоношенных новорожденных, родившихся с массой тела 1000–2500 грамм. Весомый вклад в статистику вносят замедление роста, недостаточность питания, внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах, а также неонатальная желтуха. Гипербилирубинемия заняла первое место в структуре заболеваемости доношенных новорожденных, показав рост с 75‰ в 2013 году до 80,9‰ в 2017 году.

Таблица 1. Оценка суммарной заболеваемости новорожденных отдельными формами желтухи

Неонатальная желтуха присутствует у более 50% доношенных новорожденных, чаще и тяжелее протекает у поздних доношенных детей. Различают два вида: физиологическая и патологическая. Неонатальная желтуха или неонатальная гипербилирубинемия возникает в результате повышения общего уровня сывороточного билирубина и клинически проявляется в виде желтоватого изменения цвета кожи, склер и слизистой оболочки. В большинстве случаев это легкое, преходящее и самоограничивающееся состояние, которое называют «физиологической желтухой». Крайне важно отличать эту форму от более тяжелой, называемой «патологической желтухой». Неспособность выявить и вылечить это заболевание может привести к билирубиновой энцефалопатии и связанным с ней неврологическим последствиям.

Наиболее распространенным проявлением неонатальной желтухи является повышение уровня неконъюгированного билирубина (продукт распада гемоглобина, который образовывается при разрушении эритроцитов и с током крови доставляется в печень для дальнейшего метаболизма). Распространенными причинами повышения уровня билирубина в плазме крови являются несколько факторов, включая преждевременные роды, исключительно грудное вскармливание, инфекции (легочные и кожные инфекции), гемолиз (из-за несовместимости групп крови), внутренние кровотечения (например, гематома черепа), гипоксию, ацидоз, гипогликемию и генетические факторы.

Для предотвращения серьезных повреждений нервной системы крайне важно раннее выявление заболевания и своевременное вмешательство. Тактика лечения гипербилирубинемии изложена в клинических рекомендациях: «Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных с непрямой гипербилирубинемией», согласованных и утверждённых Российским обществом неонатологов и Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины.

Рис. 1. Фототерапия в отделении неонатологии

В клинических условиях доступно несколько схем лечения. Консервативный метод заключается в создании комфортных условий для ранней неонатальной адаптации ребенка, грудном вскармливании или же временном переходе на кормление адаптированной смесью, поддержании оптимальной температуры тела, обеспечении достаточным количеством жидкости и питательных веществ, профилактике гипогликемии, гипоксемии и ацидоза. Все это в некоторой степени способствует снижению уровня билирубина.

Основным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия (ФТ). Показанием к ней является непрямая гипербилирубинемия, не связанная с гемолитической болезнью плода и новорожденного. Терапия синим светом используется потому, что билирубин поглощает свет преимущественно в синей части спектра, вблизи основного пика длины волны 460 нм.

Различают следующие виды фототерапевтических процедур:

• Традиционная — использование одного источника света, люминесцентной лампы голубого света.
• LED ФТ — использование светодиодов, обеспечивает меньшие потери жидкости организмом. При светодиодной ФТ спектральная плотность мощности излучения гораздо выше, чем при традиционной ФТ. Это ведет к сокращению времени сеансов, а значит к снижению негативных побочных явлений. Более того, срок службы светодиодных ламп намного больше люминесцентных. Например, Dixion XHZ-90P или Dixion XHZ-90L:



Рис. 2. Лампы фототерапии Dixion XHZ-90P или XHZ-90L




• Фиброоптическая ФТ — использование одного источника света с волоконно-оптическим кабелем, через который световой луч проходит на гибкую светящуюся поверхность. Ребенок может быть либо размещен на эту поверхность, либо обернут ей. Данная методика используется для недоношенных новорожденных и не требует защиты глаз.
• Комбинированная ФТ — осуществляется с помощью двух источников света и более (две единицы и более или сочетание ламп обычной и фиброоптической ФТ). Показана для лечения как доношенных, так и недоношенных новорожденных при наличии хотя бы одного признака:

1. Почасовой прирост ОБ более 6,8 мкмоль/л в час;
2. Через 72 ч ОБ находится на уровне менее 50 мкмоль/л от порогового значения для начала ОЗПК;
3. После проведения ФТ в течение 6 ч уровень ОБ повышается или не снижается

Рис. 3. Лампы фототерапии Dixion XHZ-90S или Dixion XHZ-90Q

Другим методом лечения, который применяется при неэффективности фототерапии и угрозе развития буллезного эпидермолиза, является операция заменного переливания крови (ОЗПК). Однако обменная трансфузионная терапия, которая обычно проводится после неудачной фототерапии, может привести к тяжелым осложнениям, таким как эмболия, сепсис, некротизирующий энтероколит или даже смерть.

Учитывая все вышеизложенное, встает вопрос: какой путь лечения выбрать и как действовать медицинскому персоналу? Анализ литературных данных говорит о том, что самой действенной профилактикой осложнений фототерапии является максимальное сокращение времени проведения терапии без снижения ее эффективности.

Научные исследования позволяют утверждать, что эффективным способом снижения времени терапии является двухповерхностная интенсивная фототерапия. Обеспечить проведение такой процедуры может аппарат интенсивной круговой фототерапии Dixion XHZ-200.

Рис. 4. Аппарат интенсивной круговой фототерапии Dixion XHZ-200

При поддержке компании Stormoff в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных Детской клинической больницы №1 г.Красноярска было проведено исследовании на аппарате интенсивной круговой фототерапии. Целью исследования было определение необходимого временного промежутка проведения непрерывной двухповерхностной фототерапии для нормализации показателей гемоглобина у новорожденных. Исследование проводилось с 2020 г. по октябрь 2023 г. Исследование продолжается и сегодня для сбора данных об осложнениях испытуемых в катамнезе.

Если Вас заинтересовала статья, и вы хотите ознакомиться с особенностями протокола лечения в аппарате интенсивной фототерапии, пожалуйста, напишите нам, указав ФИО, название ЛПУ, в котором вы работаете, и должность. Мы отправим вам полные методические указания по данной тематике!