Определение газов крови пуповины и алкалиметрический анализ

Газы крови пуповины и оценка кислот и оснований являются наиболее объективными параметрами метаболического состояния плода на момент его рождения. Средняя и сильная энцефалопатия, осложнения дыхания и совокупность других осложнений усиливаются при нехватке артериальной крови в пуповине на 12–16 ммоль/л. Средние и серьезные осложнения возникают у 10% новорожденных, уровень ацидемии которых при рождении находится в указанном выше диапазоне, число случаев достигает 40% у новорожденных, уровень ацидемии которых превышает значение 16 ммоль/л. Сразу же после рождения ребенка необходимо дважды пережать пуповину, затем положить новорожденного на родильный стол. При кесаревом сечении врачу необходимо произвести забор крови из вены и артерии пуповины, чтобы проверить состояние плода, провести оценку по шкале Апгар, определить серьезные нарушения развития плода, нарушение ЧСС плода, заболевание щитовидной железы матери, наличие интранатальной лихорадки или многоплодную беременность.

Лабораторные исследования отображают совокупность взаимосвязей между асфиксией плода (предродовой и интранатальной), асфиксией новорожденного и возможными повреждениями головного мозга. Степень, длительность и вид травмы, вызванной асфиксией, определяется качеством компенсаторной реакции сердечнососудистой системы. Рабочая группа, учрежденная Международной федерацией неврологов, определила асфексию как фактор нарушения газообмена в крови, который может привести, в случае его наличия, к прогрессивной гипоксемии и гиперкапнии. Это является неточным определением асфиксии, поскольку она может оказать негативное воздействие на плод и новорожденного. Рабочая группа Американской коллеги акушеров и гинекологов в своем отчете по Энцефалопатии новорожденных и Детскому церебральному параличу дает следующее определении асфиксии:клиническое повреждение в результате ацидемии, гипоксии и метаболического ацидоза. Данное определение, хотя и общепринятое, не соответствует причине её возникновения. Более полное определение родовой асфиксии включает необходимость выявления экстремального события, способного остановить подачу кислорода плоду и новорожденному. Данное определение не учитывает условия, которые на практике не сразу могут быть определены, такие как скрытые повреждения, но в большинстве случаев оно корректно.

Асфиксия может иметь временный характер, который, несмотря на постоянное наблюдение, может не иметь патологических последствий. Значительная предрасположенность плода к развитию асфиксии приводит к нехватке кислорода в тканях, в которых происходит накопление кислоты, а также к метаболическому ацидозу. Поэтому для интранатальной асфиксии плода предложили дополнительное определение:

Асфиксия плода — это нарушение газообмена в крови, приводящее к возникновению прогрессивной гипоксемии и гиперкапнии с сильным метаболическим ацидозом. Для диагностики интранатальной асфиксии плода требуется определение концентрации газов в крови и проведение алкалиметрического анализа. Важной задачей врача является определение границ метаболического ацидоза, ниже которых начинаются патологические нарушения или может произойти смерть плода.

Была предложена система оценки для определения возможности развития энцефалопатии у новорожденного. Установлены следующие уровни нехватки кислорода в крови пуповины при рождении: легкая асфиксия — диапазон 4 — 8 ммоль/л, средняя асфиксия — 8–12 ммоль/л и сильная асфиксия — больше 12 ммоль/л. В течение пяти дней после родов у новорожденного наблюдаются осложнения в центральной нервной системе, дыхательной системе, сердечнососудистой системе и в почках. Оценка состояния центральной нервной системы включает клиническое определение наличия энцефалопатии у новорожденного, небольшая энцефалопатия выражается в повышенной возбудимости или нервозности, средний уровень характеризуется сильной заторможенностью или анормальными шумами, и сильная энцефалопатия сопровождается комой или анормальными шумами и конвульсиями. Осложнения сердечнососудистой системы подразделяются на следующие виды: небольшое осложнение характеризуется брадикардией (100 ударов в минуту или меньше) или тахикардией (170 ударов в минуту или больше).При средних осложнениях наблюдается гипотония или гипертония (определяется как 95% доверительный интервал для артериального давления для новорожденных), и при сильных осложнениях происходит регистрация аномальных электрокардиограмм или эхокардиограмм. Осложнения дыхательной системы подразделяются на небольшие, когда требуется подача дополнительного кислорода; средние, если требуется непрерывное создание положительного давления кислорода или искусственная вентиляция легких менее 24 часов; и сильные осложнения, когда требуется искусственная вентиляция легких более 24 часов. Легкая степень нарушение функции почек проявляется в появлении гематурии, средняястепень — в повышении уровня креатина сыворотки крови (более 100 ммоль/л)*, и тяжелаястепень — в появлении ануреза или олигурия (меньше 1 мл/кг/ч). Система оценки отображала величину осложнения для каждого отдельного случая. Величина небольшого осложнения равнялась «1», среднего — «2» и сильного осложнения — «4». Максимальная величина осложнения составляла «16». Средняя и сильная энцефалопатия, осложнения дыхания и величины комплексных осложнений увеличивались с дефицитом оснований в крови пуповины на уровне 12–16 ммоль/л. Средние и серьезные осложнения возникали у 10% новорожденных, уровень ацидемии которых при рождении находится в указанном выше диапазоне, число случаев достигает 40% у новорожденных, уровень ацидемии которых превышает значение 16 ммоль/л. Исследователи пришли к выводу, что границей метаболического ацидоза плода при рождении, связанного с развитием у новорожденного осложнений средней и высокой степени, является дефицит оснований в крови пуповины на уровне 12 ммоль/л. Также было установлено, что изменяющийся уровень метаболического ацидоза, в свою очередь, определяется развитием осложнения у новорожденного. В среднем диапазоне дефицита оснований зависимости от аномального исхода родов не выявлено. Подобный предел для неврологических осложнений у новорожденных был предложен и другими исследователями. Стоит отметить, что в отличие от новорожденных со средним и высоким уровнем ацидемии, у младенцев, родившихся в срок, и у которых наблюдалась только средняя предродовая асфиксия, не повысился риск отказа какой-либо системы или развития когнитивного расстройства в возрасте 4–8 лет, по сравнению с контрольной группой, у которой при рождении не было признаков асфиксии.

Доношенные младенцы

Асфиксия плода при рождении, средняя или сильная, наблюдалась только у 25 младенцев, родившихся в срок, из 1,000: из них 15% были с асфиксией либо среднего, либо высокого уровня (3.75 на 1,000). Даже при уровне ацидемии 1.6 к 10,000 необходимо убедиться, что у большинства новорожденных не будет повреждений, что при родах не проявится непредвиденная энцефалопатия, обусловленная интранатальной гипоксией, а также в отсутствии каких-либо предпосылок или интранатальных отклонений. Подобные исследования проводились в Японии, в них в группе из 10,030 новорожденных было всего девять случаев церебрального паралича у младенцев в возрасте 1 года или старше, зафиксированные детскими невропатологами. Анализ данных случаев показал, что в шести случаях перед началом мониторного наблюдения плода, с помощью фетального монитора, произошла асфиксия; в двух случаях произошло заражение цитомегаловирусной инфекцией, и в одном случае произошла амниотическая эмболия. Данные исследователи сделали вывод, что при беременности с низким уровня риска, вероятность развития церебрального паралича, обусловленного интранатальной асфиксией, ограничена случайными интранатальными повреждениями.

Недоношенные младенцы

Наши исследователи определили, что асфиксия у недоношенных детей происходила в 73 случаях из 1,000 родов с благоприятным исходом. Из них в 50% случаев наблюдалась средняя и сильная асфиксия. Авторы исследования предположили, что асфиксия, проявляющаяся при родах, должна быть и до начала схваток, и предложили определить, как часто её можно распознать. Данное предположение практически полностью характеризует недоношенных младенцев, поскольку медицинские или акушерские осложнения, или оба вида сразу, обычно предшествуют необходимости проведения ранних родов. Примерами таких осложнений может служить большое количество внутриматочных нарушений развития плода, нарушений функций плаценты, хориоамниониты, сильный поздний токсикоз, каждый из этих факторов представляет собой существенный фактор риска для развития средней или сильной энцефалопатии.

Инкубатор для новоржденных

Рис. 1 Инкубатор для недоношенных младенцев

Ацидемия и церебральный паралич

Международная рабочая группа по вопросам церебрального паралича и рабочая группа по энцефалопатии новорожденных и церебральному параличу Американской коллеги акушеров и гинекологов опубликовали критерии для определения критических интранатальных событий, способных привести к развитию церебрального паралича. Среди основных критериев, разработанных обеими группами, выделяют метаболический ацидоз в крови пуповины, достигаемый во время проведения родов (рН меньше 7 и дефицит оснований больше или равен 12 ммоль/л) (смотрите таблицу). Также Национальный центр сотрудничества по вопросам здоровья матери и ребенка, организованный Национальным институтом клинической практики, рекомендует проводить измерение рН крови в пуповине после завершения родов путем кесарева сечения, для предположительной оценки состояния младенца и разработки рекомендаций по дальнейшему уходу за ним.

Техника забора пробы крови из пуповины

Сразу же после излечения ребенка, необходимо пережать пуповину в двух местах, затем перережьте её и положите младенца на родовой столик до окончания определения оценки по шкале Апгара. Значения, полученные из артериальной крови пуповины, являются наиболее точной информацией о плоде и кислотно-щелочном состоянии новорожденного. В зажатой части пуповины в течение, как минимум, 60 минут будет происходить выравнивание уровня рН и уровня газа в крови, также в течение 60 минут конец пуповины, помещенный в шприц, будет закупорен гепарином. Если 5-ти минутная оценка по шакле Апгара удовлетворительная, состояние новорожденного стабильное, ребенок активный, то остатки пуповины можно выкинуть. Если во время родов произошли какие-либо серьезные отклонения или возникли проблемы с состоянием младенца в течение 5 минут или меньше, из зажатой части пуповины можно сделать забор крови и отправить пробу в лабораторию для определения содержания газов в крови. Анализ венозной и артериальной крови, может прекратить споры о месте забора пробы. Поэтому Комитет по практическому акушерству рекомендует брать пробы из артерии пуповины, но при возможности производить забор и венозной крови, и проводить исследование обоих образцов. Необходимо пометить оба образца, как образец венозной, так и артериальной крови. Если известны факторы риска, такие как серьезное нарушение внутриутробного развития плода, аномальные кривые ЧСС плода, заболевание щитовидной железы у матери, интранатальная лихорадка или многоплодная беременность, то необходимо проводить оценку состава газа в крови и кислотно-щелочного состояния. Следует отметить, что из пуповины временами бывает довольно сложно правильно произвести забор артериальной крови. Если врач испытывает трудности при заборе артериальной крови из пуповины (например, очень недоношенный ребенок), то чтобы получить достоверный результат, возьмите пробу с хориальной поверхности плаценты. Артерии легко определить, поскольку они пересекают вены.

Критерии для определения критичных событий интранатальной гипоксии, подходящих для оценки вероятности развития церебрального паралича

Основные критерии (должны присутствовать все):

Метаболический ацидоз в крови пуповины, достигаемый во время проведения родов (рН меньше 7 и дефицит оснований больше или равен 12 ммоль/л);
Раннее развитие средней или сложной энцефалопатии у новорожденных рожденных на 34 неделе беременности или на более позднем сроке;
Определен вид церебрального паралича: спастическая квадриплегия или расстройство движения;
Исключены все другие этиологии, такие как травма, наличие инфекции, нарушение свертываемости крови или наследственные заболевания;

Алкалиметрический анализ и определение состава газа крови пуповины являются наиболее объективными параметрами метаболического состояния плода на момент рождения. Установлены границы, отклонение от которых возможно приведет к интранатальной асфиксии и неврологическим травмам младенца. Кроме этого, большинство младенцев, рожденных с метаболической ацидемией пуповины, уровень которой, по расчетам, соответствовал неврологической травме, в действительности нормально развиваются.

Врачи должны производить забор проб венозной и артериальной крови в следующих ситуациях: