Трудные дыхательные пути у взрослых в стационаре

Андреенко А.А., Братищев И.В., Гаврилов С.В., Зайцев А.Ю., Магомедов М.А., Пиковский В.Ю., Стадлер В.В., Стамов В.И. Трудные дыхательные пути у взрослых в стационаре (четвертый пересмотр, 2025 г.). Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2025;(3):7–50. doi:10.21320/1818-474X-2025-3-7-50.

Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

ВВЕДЕНИЕ:

Трудные дыхательные пути — термин, объединяющий все клинические ситуации, когда вследствие различных сочетаний анатомических и/или функциональных изменений у пациентов и/или нерациональных действий специалиста возникают прогнозируемые и непрогнозируемые трудности с обеспечением эффективной вентиляции, выполнением ларингоскопии и интубации трахеи, крикотиреотомии или их сочетания, создающие потенциальную или непосредственную угрозу развития критических нарушений газообмена.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Создать структурированные методические рекомендации по трудным дыхательным путям у взрослых в стационаре.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представлены структурированные клинические рекомендации по трудным дыхательным путям у взрослых в стационаре.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В статье представлены методические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов, пересмотренные в 2025 г. В основу рекомендаций положены современные международные руководства, результаты рандомизированных клинических исследований, метаанализов. В рекомендациях представлены актуальные определения различных ситуаций трудных дыхательных путей; современные данные об эпидемиологии, прогностической ценности клинических признаков, результатов инструментальных исследований. Представлены современные доказательные данные об эффективности современных устройств для вентиляции и интубации трахеи (надгортанные воздуховоды, видеоларингоскопы, гибкие интубационные эндоскопы). Предложены алгоритмы действий в различных ситуациях при прогнозируемых и непрогнозируемых трудных дыхательных путей у пациентов с различным риском аспирации. Отдельно рассмотрен алгоритм действий анестезиолога при отсутствии капнограммы после интубации трахеи. Также предложен алгоритм подготовки, прогнозирования возможных осложнений и выполнения экстубации трахеи.

ВЫВОДЫ

Представленные в статье рекомендации направлены на повышение безопасности пациентов, а также на снижение риска развития осложнений, связанных с развитием трудных дыхательных путей (летальный исход, грубый неврологический дефицит, травматические повреждения верхних дыхательных путей и трахеи, и т. п.).

1. Краткая информация по трудным дыхательным путям

1.1. Общая информация

Целью данных рекомендаций является повышение безопасности пациентов во время возникновения ситуаций ТДП за счет предоставления специалистам набора научно обоснованных рекомендаций, а также рациональных и практических инструментов для принятия решений в ситуациях ТДП. Применение специалистами оптимальных и безопасных подходов с использованием когнитивной помощи в критических ситуациях должно облегчить принятие решений и обеспечить применение эффективных стратегий для сохранения адекватной оксигенации пациентов на протяжении всей процедуры. В результате применения рекомендаций ожидается снижение риска развития осложнений, связанных с данными ситуациями (летальный исход, грубый неврологический дефицит, травматические повреждения ВДП и трахеи и т. п.), и повышение безопасности и качества медицинской помощи.

Настоящие рекомендации относятся ко всем ситуациям ТДП, которые развиваются в стационаре во время общей анестезии, регионарной анестезии с умеренной или глубокой седацией, во время седации при проведении диагностических процедур и исследований у взрослых пациентов с прогнозируемыми и непрогнозируемыми ТДП без исходных нарушений газообмена. Данные рекомендации не рассматривают вопросы обеспечения проходимости ВДП на догоспитальном этапе, у пациентов в критическом состоянии, пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, во время проведения сердечно-легочной реанимации, в акушерстве и у детей. При этом изложенные здесь общие принципы и подходы могут быть использованы в перечисленных клинических ситуациях с учетом конкретных обстоятельств (состояние пациента, степень экстренности интубации, оснащение и квалификация специалистов др.).

Рекомендации не могут рассматриваться в качестве обязательного стандарта действий, и, учитывая разнообразие и сложность конкретных клинических случаев, их выполнение не гарантирует достижения положительного результата. Рекомендации носят гибкий характер, в них всегда преобладает здравое клиническое суждение профессионала после соответствующего анализа баланса риска и пользы в каждом конкретном случае. Пересмотр данных рекомендаций осуществляется регулярно с учетом эволюции медицинских знаний, развития существующих и появления новых технологий, на основании анализа и синтеза существующей базы знаний, мнения экспертов, доступных клинических данных.

1.2. Этиология и патогенез «трудных дыхательных путей»

Для анестезиолога важно выявлять факторы риска и причины каждой из возможных клинических ситуаций, относящихся к ТДП. Это позволяет установить механизм возникновения трудностей и осуществить выбор наиболее оптимального плана действий и эффективных устройств и оборудования.

Причины проблем с масочной вентиляцией связаны с одной из ситуаций или их сочетанием:

• Неадекватное прижатие маски и возникающая в результате этого утечка дыхательной смеси — анатомические особенности пациентов, проблемы, связанные с действиями врача или применением неподходящего оборудования (размер маски и т. д.);
• Чрезмерное сопротивление входу или выходу газа по причине нарушений проходимости на уровне носоглотки, гипофаринкса, гортани или трахеи, приводящее к неспособности создавать достаточное давление на вдохе или нарушению свободного движения дыхательной смеси в легкие, несмотря на адекватное инспираторное давление — отек ротоглотки или гортани, большой язык, гипертрофия миндалин, дряблые мягкие ткани ротоглотки, внешняя компрессия и т. д.;
• Сниженный комплаенс грудной клетки или легких — беременность, ожирение, внутрибрюшная гипертензия, напряженный пневмоторакс, астма и др.

Обструкция ВДП может быть вызвана анатомическими причинами или иметь функциональный генез (неадекватная глубина анестезии, миорелаксации, развитие ларингоспазма).

Причины проблем с установкой НВУ включают:

• Ограниченное открывание рта;
• Объемные образования ротовой полости, рото- и гортаноглотки;
• Обструкцию на уровне гортани и более дистальных отделов;
• Разрыв или смещение трахеи;
• Ограниченное движение в шейном отделе позвоночника и атлантоокципитальном сочленении.

Причины проблем с проведением вентиляции через НВУ включают:

• Негерметичность контура вследствие несоответствия размера НВУ и ротоглотки пациента;
• Высокое давление в контуре вследствие обструкции на уровне гортани или дистальнее, смещения гортани, сниженного комплаенса легких и грудной клетки, высокого внутрибрюшного давления и т. д.

Причины трудной прямой ларингоскопии и трудной ИТ делятся на клинические, анатомические и связанные с патологией ВДП.

• Клинические: указание в анамнезе на длительную респираторную поддержку или наложение трахеостомы в анамнезе в сочетании с признаками или без признаков диспноэ или стридора в покое или при нагрузках (форсированном дыхании), факт трудной ИТ во время предыдущих анестезий, стридор различного характера в покое, отсутствие возможности лежать на спине, акромегалию, беременность (III триместр), сахарный диабет I типа, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и др.
• Анатомические: аномалия гортани, макроглоссия, глубокая, узкая ротоглотка, выступающие вперед резцы и клыки, короткая толстая шея, микрогнатия, увеличение передней и задней глубины нижней челюсти, ограниченное раскрытие рта, ограничение подвижности в атлантоокципитальном сочленении и шейном отделе позвоночника, синдромы Пьера Робина, Дауна, Тричера Коллинза и др. [1].
• Патология ВДП: врожденные и приобретенные заболевания костных, хрящевых и мягкотканных структур, окружающих ВДП, отсутствие зубов, протезы, в том числе мостовидные; травмы, переломы костей лицевого черепа, шейного отдела позвоночника; ожоги, опухоли, инфекции, отеки, гематомы, опухоли лица, рта, глотки, гортани и шеи, синдромы Пьера Робина, Дауна, Тричера Коллинза и др. [2–3].

С целью уточнения механизма трудной ларингоскопии и ИТ выделяют несколько групп этиологических факторов (электронное приложение 9).

Для более точного понимания причин трудной ларингоскопии, определения наиболее эффективных методов ИТ предложена анатомическая модель прямой ларингоскопии и интубации, или модель 3 колонн, которая предлагает анатомическую классификацию ТДП. Согласно данной модели, выделяют три анатомические области ВДП (3 колонны), каждая из которых играет свою роль в процессе прямой ларингоскопии, а также определены возможные анатомические причины и механизмы возникновения трудностей (электронное приложение 10) [4].

Причины трудного хирургического доступа к ВДП включают различные врожденные или приобретенные анатомические особенности, другие обстоятельства, нарушающие визуальное и пальпаторное определение необходимых анатомических ориентиров передней поверхности шеи и выполнение инвазивного доступа к ВДП. К ним относятся гематомы шеи вследствие травмы или после операции, инфекционные, опухолевые или рубцовые изменения в области передней поверхности шеи, перенесенные оперативные вмешательства на данной области.

Существует подход к оценке анатомии ВДП и прогнозированию ТДП, предложенный в 2005 г.Rich J. с соавт. [5]. Методика получила название «модель 6-D», что подразумевает оценку групп ситуаций, которые приводят к тем или иным нарушениям анатомии ВДП, и названия ситуаций начинаются с английской буквы «D» (электронное приложение 11).

Помимо анатомических причин ТДП анестезиолог должен учитывать возможность наличия у пациентов так называемых физиологических ТДП — состояний, которые даже в отсутствие анатомических проблем повышают риск развития критических нарушений гемодинамики и газообмена после индукции анестезии и перехода на вентиляцию с положительным давлением. Физиологические ТДП характеризуются четырьмя физиологическими нарушениями, которые повышают риск развития у пациентов (с анатомическими аномалиями или без них) сердечно-сосудистого коллапса и даже остановки кровообращения после индукции анестезии и ИТ с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) — гипоксемия и повышенное потребление кислорода, артериальная гипотензия, тяжелый метаболический ацидоз и правожелудочковая недостаточность. Поэтому анестезиологи должны знать характеристики, определяющие физиологические ТДП, уметь определять любые потенциальные факторы риска и формулировать план интубации с применением профилактических мероприятий по снижению риска развития осложнений [6, 7].

1.3. Эпидемиология «трудных дыхательных путей»

Проблема обеспечения проходимости ВДП и обеспечения адекватного газообмена всегда актуальна: от правильного и своевременного предупреждения (устранения) критической гипоксии напрямую зависит качество и конечный результат оказания медицинской помощи пациентам. По данным анализа судебных исков в США, произведенного ASA (American Society of Anesthesiologists) за 1990–2007 гг., ведущими причинами респираторных осложнений анестезии были неадекватная вентиляция, интубация пищевода и трудная ИТ (составляет 27 % всех респираторных осложнений анестезии) [8, 9].Аналогичный анализ данных за 2000–2012 гг. продемонстрировал рост числа летальных исходов вследствие развития ТДП, что обусловлено возросшей тяжестью состояния пациентов [10].

Частота развития трудной масочной вентиляции составляет от 1,4 % до 5 %, по данным ряда исследований. Невозможность проведения масочной вентиляции отмечается в 0,07–0,15 % случаев [11, 12].

Частота встречаемости трудной ларингоскопии и интубации в популяции общехирургических пациентов зависит от применяемых диагностических критериев. Так, ларингоскопическая картина 2–3-го класса по Кормаку—Лихейну, требующая неоднократных попыток или внешних манипуляций на гортани, составляет от 1 % до 18 %. Неудачная интубация составляет 5–35 случаев на 10 000 интубаций, ситуация «нет интубации — нет оксигенации» встречается в 0,01–3,75 случаях на 10 000 интубаций [13, 14].

Комбинация ситуаций трудной масочной вентиляции и трудной интубации встречается в 0,37 % случаев. Установлено, что у пациентов с неудачной масочной вентиляцией на 25 % возрастает риск трудной интубации. Каждый третий пациент с комбинацией данных ситуаций требует применения альтернативных методик обеспечения проходимости ВДП, а до 10 % пациентов может понадобиться экстренный хирургический доступ к ВДП [15]. По данным другого исследования, наличие у пациента трудной масочной вентиляции повышает риск трудной интубации в 4 раза, а риск неудачной масочной вентиляции — в 12 раз [16].

По данным Crosby E.T. et al., изучивших случаи судебных исков, связанных с проблемами при обеспечении проходимости ВДП, в 19 (42 %) случаях у пациентов имелся как минимум один признак ТДП. При оценке причин экспертами была выявлена основная ошибка в неадекватной оценке пациентов в 30 случаях (65 %). В 30 случаях (65 %) пациенты скончались или получили необратимое повреждение головного мозга [17].

По данным национального проекта NAP4, реализованного Королевским колледжем анестезиологов Великобритании и Обществом трудных дыхательных путей (Difficult Airway Society — DAS) в 2011 г., аспирация желудочного содержимого во время анестезии явилась второй причиной тяжелых осложнений после трудной ИТ, и она также связана с ошибками, такими как неиспользование быстрой последовательной индукции, неправильный выбор НВУ и другими ошибками при поддержании проходимости ВДП [18].

В 2023 г. Королевским колледжем анестезиологов Великобритании и Обществом трудных дыхательных путей был проведен национальный проект NAP7. Целью проекта была оценка осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения во время операции, включая периоперационную остановку кровообращения [19]. Среди 881 случая осложнений в NAP7 и 358 летальных исходов осложнения со стороны ВДП и нарушения газообмена привели к развитию 113 (13 %) случаев периоперационной остановки кровообращения и 32 (9 %) случаям летальных исходов, при этом тяжелая гипоксемия была основной причиной. Частота случаев экстренного хирургического доступа к ВДП (6 случаев, примерно 1 на 450 000) и аспирации (11 случаев, примерно 1 на 25 000), приведших к остановке кровообращения, была низкой. В целом авторы сделали вывод о возросшей безопасности при обеспечении проходимости ВДП в последнее десятилетие, несмотря на возросшую сложность популяции пациентов.

По данным рабочей группы Федерации анестезиологов и реаниматологов, полученным в результате ежегодных (2008–2020) опросов врачей-анестезиологов РФ, частота встречаемости проблемы ТДП соответствует данным мировой статистики и составляет 2–5 % от всех ИТ [20].

Анализ результатов опубликованных исследований, систематических обзоров указывает на важную роль человеческого фактора, приводящего к повторяющимся ошибкам: неадекватная оценка и планирование, недостаточная подготовка и наличие специального оборудования, упорство в применениии неэффективных методов и фиксация на манипуляциях, отказ от использования НВУ при безуспешной масочной вентиляции, позднее принятие решения об инвазивном доступе к дыхательным путям [21–22].

1.4. Кодирование по МКБ-10 трудной интубации и возможных ее осложнений

• J38.4 — Отек гортани
• J38.5 — Спазм гортани
• J38.6 — Стеноз гортани
• J95.4 — Синдром Мендельсона
• J95.5 — Стеноз под собственно голосовым аппаратом после медицинских процедур
• S27.5 — Травма грудного отдела трахеи
• T71 — Асфиксия
• T88.4 — Безуспешная или трудная интубация
• Y65.3 — Неправильное положение эндотрахеальной трубки при проведении анестезии

1.5. Классификация трудных дыхательных путей

ТДП можно классифицировать как прогнозируемые и непрогнозируемые.

ТДП также разделяют на экстреные и неэкстренные на основании эффективности вентиляции через лицевую маску. При неэкстренных ТДП на фоне эффективной масочной вентиляции у анестезиолога имеется достаточно времени для принятия решения. Экстренные ТДП сопровождаются безуспешной масочной вентиляцией и безуспешной ИТ и характеризуются риском развития гипоксемии и острым дефицитом времени для принятия решения.

Масочная вентиляция может быть классифицирована на основании описания процесса проведения вентиляции (необходимость применения дополнительных маневров, техник или воздуховодов) и анализа ее результата или эффективности (наличие или отсутствие признаков вентиляции легких) (рис. 1).

Рис. 1. Классификация масочноий вентиляции

Вентиляция через НВУ также классифицируется на основании оценки процесса вентиляции (необходимость проведения коррекции положения НВУ, изменения давления в манжете (манжетах), переустановки НВУ другого размера или типа) и анализа ее результата или эффективности (наличие или отсутствие признаков вентиляции легких) (рис. 2).

Рис. 2. Классификация вентиляции через надгортанные воздуховодные устройства

2. Диагностика трудных дыхательных путей

Целью предоперационного обследования пациентов является проведение оценки дыхательных путей пациента, выявление прогностических признаков и оценка риска развития различных ситуаций ТДП на основании изучения анамнеза, результатов осмотра, диагностических исследований с последующим формулированием плана по обеспечению проходимости ВДП. В результате обследования в каждом конкретном случае необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Есть ли информация в анамнезе, указывающая на имевшиеся ранее ситуации ТДП у пациента?
2. Есть ли у пациента признаки кардиореспираторных нарушений, повышающие риск развития нарушений гемодинамики и газообмена в процессе индукции и после выполнения интубации и начала ИВЛ?
3. Предполагается ли влияние оперативного вмешательства на состояние ВДП в процессе операции и послеоперационный период?
4. Имеются ли у пациента признаки трудной масочной вентиляции?
5. Имеются ли у пациента признаки трудной установки и вентиляции через НВУ?
6. Имеются ли у пациента признаки трудной прямой или непрямой ларингоскопии?
7. Имеются ли у пациента признаки трудной интубации?
8. Имеется ли у пациента высокий риск аспирации желудочным содержимым (содержимым ротоглотки, кровью и т. д.)?
9. Имеются ли у пациента признаки трудной крикотиреотомии? Верифицируется ли визуально или пальпаторно перстнещитовидная мембрана у пациента?
10. Имеются ли у пациента показания к выполнению ИТ в сознании и выполнима ли данная процедура в стационаре?
11. Каково будет состояние ВДП после экстубации?